آموزشکده علم ایران
کمیاب ترین های برترین های دنیاآموزشکده علم ایران
کمیاب ترین های برترین های دنیاافسردگی حین بارداری
خانم متاهل 24 ساله‌ای با سابقه یک ماهه کاهش تمرکز و علایق، بی‌خوابی، احساس خستگی، گریه کردن و خلق افسرده مراجعه می‌کند. بیمار در هفته دهم بارداری است و از 3 هفته قبل دیگر به سرکار نمی‌کرد و بیشتر وقت خود را در رختخواب سپری می‌کند. دو سال قبل به دنبال تلاش برای خودکشی، بیمار با استفاده از یک دوره کوتاه مدت سرترالین با دوز روزانه، 5 میلی‌گرم به طور موفقیت‌آمیز درمان شده است. بیمار عنوان می‌کند که خواهان ادامه بارداری خود است و در حال حاضر افکار خودکشی ندارد. چه توصیه‌ای برای بیمار دارید؟
مساله بالینی
افسردگی ماژور یکی از اختلالات ذهنی شایع و قابل درمان و یکی از علل عمده ناتوانی به شمار می‌رود. در بررسی‌های پیمایشی جمعیتی، تقریبا 7 از بزرگسالان افسردگی را در 12 ماه پیش از بررسی و 7/12 از آنان افسردگی حین بارداری را گزارش کرده‌اند.
معیارهای تشخیصی برای افسردگی ماژور در جدول 1 فهرست شده‌اند. افسردگی‌هایی که واحد تمام معیارها نباشند همچنان می‌توانند باعث اختلال قابل توجه شوند و نیازمند درمان هستند.
قوی‌ترین عامل خطرزا برای افسردگی حین بارداری وجود سابقه قبلی افسردگی است. سایر عوامل خطرزا شامل سابقه خانوادگی افسردگی یا اختلال دوقطبی، بدرفتاری در دوران کودکی، تنها بودن مادر، داشتن بیش از 3 فرزند، سیگار کشیدن، درآمد پایین، سن زیر 20 سال، ناکافی بودن حمایت اجتماعی و خشونت خانگی هستند.
پیامدهای افسردگی حین بارداری شامل اشکال در انجام فعالیت‌های معمول و ناتوانی در انجام مراقبت‌های بارداری؛ داشتن رژیم غذایی ناکافی؛ استفاده از سیگار، الکل و سایر مواد زیانبار و خطر آسیب زدن به خود یا خودکشی هستند. افسردگی می‌تواند بر میزان رشد جنین و نیز خلق وجود رفتار بعدی وی در دوران کودکی موثر باشد. افسردگی پس از زایمان در زنان مبتلا به افسردگی حین بارداری در مقایسه با زنان غیر افسرده بیشتر است و می‌تواند باعث اختلال در مراقبت از نوزاد، ارتباط مادر و فرزند، مراقبت از سایر فرزندان و ارتباط با همسر گردد.
افسردگی اغلب ماهیتی عود کننده دارد به طوری که تقریبا 90 از مبتلایان بیش از یک دوره بیماری را تجربه می‌کنند. مسیر طبیعی افسردگی ماژور (مرتبط یا غیر مرتبط با بارداری) متغیر است. داده‌های طولی مربوط به بیماران غیرباردار نشان داده‌اند که احتمال بهبود بدون درمان در هفته اول پس از تکمیل معیارهای تشخیص معادل 20 است در حالی که با طولانی شدن مدت ابتلا این میزان کاهش پیدا می‌کند (به عنوان مثال پس از 6 ماه احتمال بهبود طی هفته بعدی به کمتر از 1 می‌رسد). با گذشت زمان احتمال تشدید یا مقاوم شدن افسردگی نسبت به درمان افزایش می‌یابد و خطر آسیب زدن به خود یا خودکشی به عنوان یک ملاحظه بسیار مهم مطرح می‌شود.
راهبردها و شواهد
ارزیابی
تمام زنان باردار یا زنانی که قصد باردار شدن دارند باید از نظر سابقه فردی و خانوادگی اختلالات روانی و درمان آنها مورد بررسی قرار گیرند. پرسش‌های روتین درباره افسردگی پیش از زایمان توصیه می‌شوند و باید مشتمل بر پرسش‌های توصیه شده به وسیله موسسه ملی تعالی سلامت و خدمات بالینی انگلستان(1) (جدول 2)، مقیاس افسردگی پس از زایمان ادینبورگ(2) که برای استفاده در بارداری رواسازی شده است یا پرسشنامه شماره 9 سلامت بیماران(3) (PHQ) باشند.
در زنانی که نتایج آزمون‌های غربالگری افسردگی آنها مثبت است یا بیمارانی که مشکوک به ابتلا به افسردگی هستند ارزیابی کامل از نظر موارد ذیل ضروری است؛ مدت و شدت علایم فعلی، تاثیر آنها بر کارکرد و کیفیت زندگی بیماران، افکار یا طرح‌های بیماران درباره خود‌آسیبی یا خودکشی، سطح اضطراب، علایم سایکوتیک، حمایت‌های اجتماعی، ارتباط با همسر، نگرش درباره بارداری، تامین مالی، سابقه کاری و امنیت فرد (به عنوان مثال احتمال سوء استفاده فیزیکی)، همچنین باید از بیمار درباره نحوه تطابق وی با حوادث استرس‌زای قبلی و سابقه روانپزشکی وی (مانند دوره‌های افسردگی و طول مدت آنها، اضطراب، وسواس، اختلالات جبری، مانیا، اقدام به خودکشی یا علایم سایکوتیک و پاسخ آنها به درمان) پرس‌وجو کرد. سابقه مانیا یا هیپومانیا نشان دهنده ابتلا به اختلال دوقطبی است که یک عامل خطرزای عمده برای افسردگی شدید پس از زایمان و سایکوز پس از زایمان به شمار می‌روند. پرس‌وجو درباره سابقه خانوادگی باید به طور خاص مشتمل بر اختلال دوقطبی و سایر اختلالات خلقی (خصوصا اختلالات مرتبط با بارداری)، سایر تشخیص‌های روانپزشکی و خودکشی باشد. گرفتن شرح حال باید پرسش درباره سایر اختلالات طبی، داروها (از جمله داروهای بدون نسخه) و استفاده از الکل، سیگار و داروهای غیر مجاز را شامل شود. معاینه بیمار باید ارزیابی وضعیت ذهنی وی را نیز شامل شود. ارزیابی وضعیت‌های طبی ایجاد کننده افسردگی باید با توجه به وضعیت بالینی بیمار انجام گردد.
درمان
مراقبت چند تخصصی با شرکت متخصص زنان، متخصص داخلی یا پزشک خانواده، روانپزشک یا سایر متخصصان سلامت روان در صورت لزوم و یک متخصص اطفال (در صورت وجود کودک) توصیه می‌شود.
به بیماران باید درباره خطرات همراه با افسردگی درمان نشده آگاهی داد. گزینه‌های درمانی شامل روان درمانی (به ادامه متن توجه کنید) و دارو درمانی و نیز منافع و مضرات بالقوه استفاده از داروهای ضد افسردگی حین بارداری باید به طور واضح با بیمار در میان گذاشته شوند و این بحث به صورت مستند و مکتوب نیز درآید. سود مصرف همزمان مواد و سایر اختلالات روانپزشکی و طبی باید مورد توجه قرار گیرند. استفاده از سیگار، الکل و سایر مواد زیانبار باید منع شوند. اندیکاسیون‌های ارجاع به روانپزشک در جدول 3 فهرست شده‌اند.
خطرات همراه با افسردگی درمان نشده
درمان نشدن افسردگی حین بارداری با افزایش خطر سقط، پایین بودن وزن تولد و زایمان پیش از موعد همراهی دارد. در نوزادان مادران افسرده در مقایسه با نوزادان مادران غیر افسرده موارد بیشتری از تحریک پذیری، کم بودن حرکات عضلات صورت، بالاتر بودن سطوح کورتیزول و احتمال بروز تاخیر نموی گزارش شده است. با این حال برخی از این یافته‌ها به علت وجود سایر عوامل واجد همراهی توام با افسردگی و این عوارض نامطلوب از جمله مصرف الکل یا داروهای غیر مجاز و چاقی، می‌توانند به طور بالقوه دچار مخدوش شدگی باشند.
درمان با داروهای ضد افسردگی
داده‌های حاصل از کارآزمایی‌های شاهددار تصادفی شده درباره ارزیابی کارآمدی‌یابی خطرای داروهای ضد افسردگی حین بارداری وجود ندارند. از این رو اطلاعات مربوط به تاثیرات بالقوه داروهای ضد افسردگی بروی جنین تا حد زیادی مربوط به مطالعات همگروهی آینده‌نگر یا گذشته‌نگر یا مطالعات مورد- شاهدی، فرابررسی‌ها و پایگاه‌های مثبت داده‌های جمعیتی زنان باردار هستند و از این رو ممکن است همراهی مشاهده شده بین استفاده از داروهای ضد افسردگی به وسیله مادر و پیامدهای نامطلوب مشاهده شده به علت وجود اختلالات یا رفتارهای همراه مادران دچار مخدوش شدگی باشد.
دسته‌های داروی ضد افسردگی مورد استفاده در بارداری شامل داروهای سه حلقه‌ای، مهارکننده‌های انتخابی باز جذب سروتونین (SSRI) و مهارکننده‌های انتخابی باز جذب سروتونین- نوراپی‌نفرین (SNRI) هستند. اگر چه بی‌خطری مطلق هیچ یک از این داروها در زنان باردار به اثبات نرسیده است داده‌های اطمینان بخش بیشتری درباره داروهای SSRI در مقایسه با دو دسته دارویی دیگر وجود دارد. بیمارانی که تحت درمان دارویی ضد افسردگی قرار گرفته‌اند معمولا افسردگی شدیدتری نسبت به گروهی که تحت درمان دارویی قرار نگرفته‌اند داشته‌اند و از این رو خطرات همراه با مصرف دارو می‌تواند با وجود بیماری شدیدتر یا بیماری‌های همراه زمینه‌ای توجیه شود (مخدوش شدن به علت اندیکاسیون)، به علاوه از آنجایی که تقریبا 13 از زنان از یک داروی ضد افسردگی استفاده می‌کنند و بیش از 80 آنان دست کم یک دوز دارو (غیراز ویتامین‌ها) را در حین بارداری استفاده می‌نمایند، ارزیابی جداگانه تاثیر داروهای ضد افسردگی دشوار خواهد بود. در نهایت نوزادان مواجهه یافته با داروهای ضدافسردگی ممکن است در مقایسه با سایر نوزادان با دقت بیشتری ارزیابی شوند که این مساله می‌تواند به تورش آشکار سازی (ascertainment bias) بینجامد.
احتمال بروز عوارض مادری متعددی از جمله دیابت بارداری، پره اکلامپسی، مشکلات جفتی، پارگی پیش از موعد پرده‌های جنینی، خونریزی، زایمان القا شده و لزوم انجام سزارین در زنان دریافت کننده داروهای ضد افسردگی حین بارداری اندکی بیشتر گزارش شده است. دو فرابررسی حاکی از افزایش مختصر خطر سقط خود‌به‌خود در همراهی با مصرف داروهای ضد افسردگی مختلف در زنان مبتلا با افسردگی درمقایسه با زنان جمعیت عمومی بوده‌اند.
احتمال بروز اختلالات مادرزادی جنینی عمده در جمعیت عمومی معادل 4-2 است. بیشتر مطالعات حاکی از عدم افزایش معنی‌دار در احتمال کلی بروز ناهنجاری‌های ساختمانی مادرزادی با مصرف داروهای ضد افسردگی در ابتلای بارداری بوده‌اند. با این حال بررسی داده‌های پایگاه اطلاعات پزشکی تولدهای سوئد(1) که مشتمل بر بیش از 000/15 جنین دارای مسابقه مواجهه با داروهای ضد افسردگی بوده است نشان دهنده افزایش معنی‌دار اما اندک در احتمال بروز ناهنجاری‌های مادرزادی «نسبتا شدید» در این بیماران بوده است (نسبت شانس تعدیل شده از نظر عوامل مخدوشگر شامل شاخص توده بدن [BMI] و سیگار کشیدن: 36/1، فاصله اطمینان 95: 72/1-07/1)، بیشتر این ناهنجاری‌ها شامل نقایص سپتوم قلبی بوده‌اند که با استفاده مادر از داروهای ضد افسردگی سه حلقه‌ای (خصوصا کلومی پرامین) همراهی داشته‌اند اما این همراهی در مورد استفاده از داروهای SSRI یا SNRI مشاهده نشده است. برخی مطالعات از جمله یک فرابررسی بر روی 7 مطالعه نشان دهنده همراهی بین استفاده از پاروکستین و نقایص مادرزادی قلب بوده‌اند. یک مطالعه جمعیتی در دانمارک این یافته را تایید نکرده است با این حال نشان دهنده افزایش معنی‌دار خطر نقایص مادر زادی سپتوم قلب به دنبال مواجعه داخل رحمی با بیش از یک SSRI بوده است. مطالعات متعدد حاکی از وجود ارتباط بین مصرف سرترالین، سیتالوپرام و فلوکستین با افزایش جزیی در احتمال بروز نقایص قلبی در نوزادان بوده‌اند که این مساله احتمال وجود تاثیر مربوط به یک دسته دارویی را افزایش می‌دهد. برخی مطالعات اما نه همه آنها حاکی از افزایش جزیی در احتمال بروز آنانسفالی، کرانیوسینوستوز، امفالوسل و هیپوسپادیاس به دنبال استفاده از داروهای SSRI در زنان باردار بوده‌اند. سیتالوپرام با افزایش مطلق اندکی در میزان بروز نقایص لوله عصبی همراهی داشته است. یک مطالعه فنلاندی نشان داده است که طیف اختلالات ناشی از الکل در جنین‌های مواجهه یافته با داروهای SSRI حدود 10 برابر بیشتر از جنین‌های فاقد مواجهه است که این یافته بر اهمیت نقش مخدوشگر بالقوه الکل در مقایسه با سایر عوامل تاکید می‌کند.
در یک فرابررسی روی 9 مطالعه، استفاده از داروهای ضد افسردگی طی دوره بارداری با افزایش جزیی در احتمال وقوع زایمان پیش از هفته 37 بارداری (نسبت شانس:85/1، فاصله اطمینان 95: 29/4-79/0) و وزن تولد کمتر از 2500 گرم (نسبت شانس: 64/3، فاصله اطمینان 95: 08/13-01/1) همراهی داشته است. این همراهی‌ها در مورد ضد افسردگی‌های سه‌حلقه‌ای در مقایسه با داروهای SSRI یا SNRI بیشتر بوده است. افزایش احتمال وقوع زایمان پیش از موعد و کم بودن وزن تولد در همراهی با مصرف داروهای SSRI در مطالعات مختلف با وجود تعدیل برای بیماری‌های نادری از جمله افسردگی درمان نشده یا استفاده از جورسازی بر اساس نمره گرایش(2) همچنان معنی‌دار باقی مانده است.
بر
اساس داده‌های پایگاه اطلاعات پزشکی تولدهای سوئد، میزان هیپوگلیسمی،
زردی، مشکلات تنفسی و نمره آپگار پایین در نوزادان مواجهه یافته با داروهای
ضد افسردگی مختصری بیشتر بوده‌اند و بالاترین میزان همراهی در ارتباط با
مواجهه با ضد افسردگی‌های
سه حلقه‌ای و داروهای SNRI و SSRI بوده است. یک «سندرم تطابقی نوزادان»(1)
در 30-15 از نوزادان مواجهه یافته با داروهای SSRI در اواخر بارداری توصیف
شده است. علایم و نشانه‌های این سندرم شامل تحریک‌پذیری، گریه ضعیف یا
فقدان گریه، تاکی‌پنه، ناپایداری دمای بدن، هیپوگلیسمی و گاهی اوقات تشنج
هستند؛ این علایم و نشانه‌ها معمولا ظرف 2 هفته پس از تولد برطرف می‌شوند.
مکانیسم‌های احتمالی می‌توانند شامل تاثیرات ناشی از محرومیت از دارو
(withdrawal)، توکسیسیتی دارویی و تغییر در کارکرد مغز باشند. علایم و
نشانه‌های مشابهی در شیرخواران مواجهه یافته با ضد افسردگی‌های سه حلقه‌ای
طی دوره بارداری مشاهده می‌شود. در یک فرابررسی روی 9 مطالعه، احتمال بستری
در بخش مراقبت‌های ویژه نوزادان در شیرخوران مواجهه یافته با داروهای SSRI
در مقایسه با شیرخوران بدون مواجهه بیشتر بوده است. در یک مطالعه مورد-
شاهدی بزرگ، مواجهه جنینی با داروهای SSRI پس از هفته 20 بارداری (و نه پیش
از آن) با افزایش احتمال بروز پرفشاری خون ریوی پایدار در نوزادان که یک
بیماری بسیار نادر اما خطیر است همراهی داشته است. در مطالعه پایگاه
اطلاعات سوئد این بیماری با مواجهه با داروهای SSRI هم در اوایل و هم در اواخر بارداری همراهی داشته است اما میزان خطر مطلق پایین بوده است (56/0 مورد به ازای هر 1000 تولد).
مطالعات انجام شده درباره تاثیرات طولانی مدت‌تر در کودکانی که مادران آنها مبتلا به افسردگی بارداری بوده‌اند و نیز مواجهه جنینی با داروهای ضد افسردگی ناکافی هستند، به علاوه تاثیرات ناشی از تداوم افسردگی مادر این مطالعات را پیچیده‌تر می‌کند.
یک مطالعه مورد- شاهدی جمعیتی نشان دهنده افزایش جزیی در احتمال بروز اختلالات طیف اوتیسم پس از مواجهه جنینی با هریک از داروهای ضد افسردگی در سه ماهه اول بارداری بوده است، با این حال این یافته نیازمند بررسی‌های بیشتری است. بیشتر مطالعات حاکی از عدم وجود تفاوت معنی‌دار بین پیامدهای تکاملی در کودکان مواجهه یافته با داروهای ضد افسردگی در رحم و پیامدهای مربوط به کودکان بدون این مواجهه‌ها بوده‌اند هرچند داروهای موجود در این زمینه محدود هستند.
رواندرمانی
هدف درمان شناختی- رفتاری تغییر در نگرش‌ها و رفتارهای مرتبط با افسردگی است. هدف از رواندرمانی بین فردی بهبود در عوامل بین فردی مانند فقدان مهارت‌های اجتماعی است که با افسردگی ارتباط دارند. هم درمان شناختی- رفتاری و هم رواندرمانی بین فردی که در جلسات 1 ساعته هفتگی به مدت 12-6 هفته انجام می‌شوند در درمان افسردگی موثر نشان داده شده‌اند، اگرچه داروهای حاصل از کارآزمایی‌های تصادفی شده مشتمل بر زنان باردار محدود هستند، راهکارهای تخصصی این درمان‌ها را برای افسردگی حین بارداری توصیه کرده‌اند.
توصیه‌های درمانی
درمان باید با رویکرد مراقبت مرحله‌ای (stepped-care) انجام پذیرد. پاسخ درمانی باید ترجیحا به کمک مقیاس‌های رواسازی شده‌ای مانند 9 - PHQ مورد پایش قرار گیرد.
زنان مبتلا به افسردگی خفیف را می‌توان در مراحل ابتدایی بیماری (2هفته و کمتر) به کمک انتظار هوشیارانه (watchful waiting)، مشاوره غیر جهت‌دار (nondirective) یا تشویق به فعالیت‌های ورزشی تحت مراقبت قرار داد. در صورت عدم بهبود ظرف 2 هفته، پزشک باید درمان شناختی- رفتاری یا رواندرمانی بین فردی را توصیه کند. اگرچه استفاده از داروهای ضد افسردگی برای افسردگی خفیف یا متوسط مورد اختلاف نظر است، استفاده از این داروها می‌تواند در گروهای ذیل مناسب باشد: زنانی که دارو درمانی را ترجیح می‌دهند، زمانی که درمان شناختی- رفتاری یا رواندرمانی بین فردی در دسترس آنها نیست یا پاسخ آنها به این درمان‌ها ضعیف بوده است، زنانی که قادر به انجام فعالیت‌های معمول خود نیستند، زنان سابقه افسردگی شدید و زنانی که به درمان قبلی با داروهای ضد افسردگی پاسخ داشته‌اند.
درمان شناختی- رفتاری یا رواندرمانی بین فردی به صورت تک نفره، گروهی یا با کمک کامپیوتر باید در ابتدا به زنان باردار مبتلا به افسردگی متوسط توصیه گردد. در صورت عدم بهبود طی 8 هفته (یا زودتر در زنان دچار اختلال کارکرد، دارای سابقه افسردگی شدید یا پاسخ قبلی به داروهای ضد افسردگی) یا در صورت وجود نگرانی درباره احتمال خودکشی، درمان با داروهای ضد افسردگی باید قویا مدنظر باشد.
در
افسردگی شدید داروهای ضد افسردگی، درمان شناختی- رفتاری و رواندرمانی بین
فردی هر سه، گزینه‌های روا به شمار می‌روند. انتخاب بیماران، دشواری در
دسترسی یا پاسخدهی به درمان شناختی- رفتاری یا رواندرمانی بین فردی و نیاز
به پاسخ دهی سریع‌تر، دلایلی هستند که به استفاده از داروهای ضد افسردگی
دلالت می‌کند. اگر چه ترکیب داروهای ضد افسردگی با رواندرمانی به طور خاص
در زنان باردار مورد مطالعه قرار نگرفته است، یک فرابررسی بر روی
3
مطالعه نشان داده است که این ترکیب باعث افزایش جزیی در میزان خاموشی
بیماری و کاهش جزیی در میزان عود در مقایسه با هریک از این درمان‌ها به
تنهایی می‌شود.
در زنان مبتلا به افسردگی قبلی که قصد باردار شدن دارند یا باردار شده‌اند؛ شدت دوره‌های قبلی و فعلی بارداری، پاسخ به درمان و ترجیحات بیمار باید به عنوان راهنمایی برای تصمیمات درمانی مورد استفاده قرار گیرند. در صورتی که افسردگی قبلی یا فعلی خفیف تا متوسط بوده است در صورت ترجیح بیمار می‌توان درمان را بر قطع تدریجی داروی ضد افسردگی و تبدیل روش درمانی به رواندرمانی بین فردی یا درمان شناختی- رفتاری متمرکز کرد. با این حال پایش دقیق برای تشخیص موارد وخامت یا عود که ظاهرا در دوره بارداری و پس از زایمان و خصوصا در موارد قطع ناگهانی داروی ضد افسردگی- شایع هستند، ضروری است.
انتخاب داروی ضد افسردگی باید مبتنی بر الگوی عوارض جانبی دارو، سابقه پاسخ قبلی بیمار و یافتن دارویی با کمترین احتمال خطر برای مادر و جنین (براساس داروهای فعلی) باشد. به طور کلی داروهای SSRI از لحاظ کارآمدی با یکدیگر مشابه هستند و در حالی که عوارض جانبی کمتری در مقایسه با ضد افسردگی‌های سه حلقه‌ای برای مادر و جنین دارند در مقایسه با این داروها در موارد فزون دوز (overdose) کم خطرتر هستند. بیشتر مطالعات حاکی از الگوی خطر مشابه برای داروهای SSRI و SNRI هستند در حالی که براساس پایگاه داده‌های پزشکی تولدهای سوئد، میزان خطر داروهای SNRI چیزی بین داروهای ضد افسردگی سه حلقه‌ای و SSRI است. در صورت امکان باید از مصرف پاروکستین خودداری کرد زیرا این دارو قوی‌ترین همراهی با اختلالات قلبی را در بین سایر داروهای ضد افسردگی داراست. داروهای ضد افسردگی باید با کمترین دوز موثر آغاز شوند و دوز آنها در صورت لزوم به شکل تدریجی یا رسیدن به مرحله کنترل بیماری افزایش پیدا کند. تغییرات فیزیولوژیک حین بارداری می‌توانند موجب نیاز زنان باردار به دوز بیشتری از داروها در مقایسه با زنان غیرباردار شوند.
درمان با یک دارو معمولا بر استفاده از ترکیب چند داروی ضد افسردگی یا ترکیب یک داروی ضد افسردگی با یک بنزودیازپین ترجیح داده می‌شود، زیرا استفاده از چند دارو پس از تعدیل از نظر شدت افسردگی در زنان باردار، با افزایش میزان ناهنجاری‌های قلبی در جنین همراهی داشته است. داده‌ها درباره استفاده از دولوکستین، دس‌ونلافاکسین، لوپروپیون و میرتازاپین در زنان باردار اندک هستند. آن دسته از داروهای ضد افسردگی که داده‌های بیشتری درباره استفاده از آنها در دوران بارداری وجود دارد، گزینه‌های بی‌خطرتری به شمار می‌روند.
درمان با تشنج الکتریکی (ECT) برای موارد افسردگی شدید مقاوم به درمان یا افسردگی همراه با علایم سایکوز یا افرادی که احتمال خودکشی در آنها بالاست، مورد استفاده قرار می‌گیرد. گزارش‌های موردی حاکی از آنند که خطر ناشی از استفاده از ECT در دوره بارداری در صورت پایش دقیق بیمار، اندک خواهد بود.
حوزه‌های عدم قطعیت
مطالعات بزرگ درباره مقایسه درمان شناختی- رفتاری، درمان‌های بین فردی و استفاده از داروهای ضد افسردگی در زنان باردار برای هدایت بهتر تصمیمات درمانی ضروری به شمار می‌روند. داده‌های حاصل از کارآزمایی‌های تصادفی شده شاهدار درباره استفاده از داروهای ضد افسردگی در زنان باردار اندک هستند. به داده‌های بیشتری که حاصل از مطالعات آینده‌نگر بزرگ درباره ارزیابی پیامدهای جنینی و نوزادی ناشی از استفاده از داروهای ضد افسردگی دربارداری باشند نیاز است. این مطالعات باید به زمانبندی، طول مدت استفاده، نوع و دوز داروی ضد افسردگی و بیماری‌های همراه در زنان باردار توجه داشته باشند. شواهد موجود درباره توصیه به استفاده از طب سوزنی، هورمون درمانی، درمان با نور درخشان، اسیدهای چرب امگا -3 یا گیاه سنت جان برای درمان افسردگی بارداری ناکافی هستند. روشن شدن نقش پلی‌مورفیسم ژنی در پیامدهای نوزادی به دنبال مواجهه داخل رحمی با داروهای ضد افسردگی نیازمند مطالعات بیشتری است.
راهکارها
راهکارهای بالینی درباره درمان افسردگی حین بارداری از سوی انجمن روانپزشکی آمریکا و موسسه ملی تعالی سلامت و خدمات بالینی انگلستان (NICE) ارایه شده‌اند. گزارش مشترک انجمن روانپزشکی آمریکا و کالج متخصصان زنان و مامایی آمریکا الگوریتمی برای درمان بیماران ارایه داده است. توصیه‌های ارایه شده در مقاله حاضر نیز تا حد زیادی با این راهکارها تطابق دارند.
نتیجه‌گیری و توصیه‌ها
افسردگی درمان نشده در طول بارداری می‌تواند اثرات نامطلوبی بر مادر، جنین، سایر فرزندان و همسر بیمار داشته باشد. مداخلات غیر دارویی مثل درمان شناختی- رفتاری یا درمان بین فردی اغلب در زنان مبتلا به افسردگی خفیف یا متوسط، سودمند هستند. درمان با داروهای ضد افسردگی برای موارد شدیدتر افسردگی اندیکاسیون دارد هرچند می‌توان از این درمان‌ها در زنانی که با وجود بیماری خفیف‌تر ترجیح دارند از درمان دارویی استفاده کنند یا در صورت عدم دسترسی یا موفق نبودن سایر درمان‌ها بهره گرفت. اگرچه داده‌های حاصل از کارآزمایی‌های تصادفی شده درباره درمان با داروهای ضد افسردگی در زنان باردار اندک هستند، داده‌های مشاهده‌ای نشان می‌دهند که داروهای SSRI و SNRI در طی بارداری نسبتا بی‌خطر هستند. با این حال افزایش در میزان برخی عوارض مادری و جنینی از جمله سقط، زایمان پیش از موعد، اختلال در تطابق نوزاد، پرفشاری خون ریوی طول کشیده در نوزاد و ناهنجاری‌های قلبی (خصوصا در مورد مصرف پاروکسیتن) و سایر ناهنجاری‌ها گزارش شده‌اند. به نظر می‌رسد میزان بروز این عوارض در موارد مصرف ضد افسردگی‌های سه حلقه‌ای در مقایسه با داروهای SSRI یا SNRI بالاتر باشد. اگرچه بیماران باید از احتمال بروز این مشکلات اطلاع پیدا کنند اما باید به آنها آگاهی داد که میزان خطر مطلق برای بروز این عوارض اندک است و عدم درمان افسردگی خود با عوارضی همراهی دارد.
بیمار
توصیف شده در ابتدای مقاله سابقه افسردگی و اقدام به خودکشی دارد و در حال
حاضر قادر به انجام فعالیت‌های روزمره خود نیست. با توجه به پاسخ قبلی وی
به داروی سرترالین، درمان با سرترالین با دوز 50 میلی‌گرم در روز و ویزیت
مجدد بیمار پس از یک هفته به منظور پایش پاسخ وی به درمان و ارزیابی وی از
نظر احتمال خودکشی و همین‌طور بروز عوارض جانبی، گزینه‌ای منطقی به نظر
می‌رسد. در صورت لزوم می‌توان دوز دارو را به میزان
50 میلی‌گرم هر
دوهفته تا حداکثر دوز 200 میلی‌گرم در روز افزایش داد. با گرفتن اجازه از
بیمار، باید آموزش لازم درباره افسردگی و درمان آن به همسر وی داده شود.
درمان شناختی- رفتاری و درمان بین فردی را می‌توان به عنوان درمان‌هایی
مکمل به بیمار پیشنهاد داد زیرا منافع درمان ترکیبی در مقایسه با دارو
درمانی تنها به صورت بالقوه بیشتر است. بیمار باید در طول بارداری خود و تا
یک سال پس از زایمان به صورت منظم تحت پایش قرار گیرد زیرا این بیماران در
معرض خطر افزایش یافته افسردگی پس از زایمان هستند.
منبع:
Stewart DE. Depression during pregnaney. New England Journal of Medicine October 27, 2011; 365: 1605-11.
|
نکات بالینی کلیدی |
|
افسردگی ماژور یک اختلال ناتوان کننده اما قابل درمان است که تا بیش از 12 از زنان باردار را مبتلا می‌سازد. |
|
افسردگی
درمان نشده در طول بارداری با افزایش احتمال خودکشی، سقط یا زایمان پیش از
موعد، اختلال در رشد جنین و اختلال تکاملی در جنین و نوزاد همراهی دارد. |
|
گزینه‌های
درمانی شامل رواندرمانی، استفاده از داروهای ضد افسردگی یا هر دو روش
هستند. درمان ترکیبی برای افسردگی شدید اندیکاسیون دارد. |
|
داده‌های
حاصل از کارآزمایی‌های شاهددار تصادفی شده درباره استفاده از داروهای ضد
افسردگی در دوران بارداری ناکافی هستند، اما داده‌های مشاهده‌ای حاکی از
بی‌خطریی نسبی داروهای SSRI و SNRI بوده‌اند. |
|
برخی
پیامدهای جانبی در فرزندان مادران تحت درمان با داروهای ضد افسردگی در
دوره بارداری مختصری شایع‌تر به نظر می‌رسند. این عوارض شامل زایمان پیش از
موعد، اختلالات تطابقی نوزاد، پرفشاری خون ریوی طول کشیده در نوزاد و
اختلالات قلبی نادر در نوزادان هستند. |
|
زنان
مبتلا به افسردگی باید درباره خطرات همراه با استفاده از داروهای ضد
افسردگی و نیز خطر همراه با افسردگی درمان نشده آگاهی پیدا کنند، به علاوه
این بیماران باید در طول بارداری و یک سال پس از زایمان به دقت پایش شوند. |
|
جدول 1. معیارهای تشخیص برای افسردگی ماژور* (معیارهای انجمن روانپزشکی آمریکا) |
|
وجود
همزمان 5 علامت زیر یا بیشتر طی یک دوره 2 هفته‌ای به طوری که این علایم
بیانگر وجود تغییر نسبت به وضعیت کارکردی قبلی باشند و دست کم یکی از 2
معیار اول نیز در بیمار وجود داشته باشد: ـ خلق افسرده در بیشتر طول روز و تقریبا در همه روزها ـ کاهش قابل توجه علایق یا لذت در تمام یا تقریبا تمام فعالیت‌ها در بیشتر اوقات روز و تقریبا در همه روزها ـ
کاهش قابل توجه وزن بدون رژیم گرفتن یا افزایش قابل توجه آن (به طور مثال
بیش از 5 تغییر در وزن بدن در یک ماه) یا کاهش یا افزایش اشتها تقریبا در
همه روزها ـ بی‌خوابی یا پرخوابی تقریبا در همه روزها ـ بی‌قراری یا تاخیر روانی- حرکتی تقریبا در همه روزها ـ احساس بی‌ارزشی یا احساس گناه بیش از حد یا نامتناسب تقریبا در همه روزها ـ کاهش توانایی فکر کردن یا تمرکز یا عدم توانایی تصمیم‌گیری تقریبا در همه روزها ـ افکار تکرار شونده مرگ، فکر کردن مکرر درباره خودکشی بدون داشتن یک طرح مشخص یا اقدام به خودکشی یا داشتن یک طرح مشخص برای خودکشی علایم بیمار نباید واجد معیارهای ابتلا به اختلال مختلط باشند (شامل علایم هیپومانیا یا مانیا) علایم باید باعث ایجاد دشواری یا اختلال قابل توجه بالینی در جنبه‌های اجتماعی، شغلی یا سایر جنبه‌های مهم کارکرد می‌شوند علایم
نباید ناشی از تاثیرات فیزیولوژیک مستقیم مواد یا داروها (سوء مصرف یک
داروی خاص یا سایر مواد) یا بیماری طبی زمینه‌ای (مثل هیپوتیروییدی) باشند. علایم به وسیله اختلالی دیگری بهتر قابل توجیه نباشند. |
|
جدول 2. پرسش‌های غربالگری NICE برای افسردگی حین بارداری |
|
آیا ظرف ماه گذشته احساس ناراحتی، افسردگی یا ناامیدی شما را اذیت کرده است؟ |
|
آیا ظرف ماه گذشته کم بودن علاقه یا لذت در انجام کارها شما را اذیت کرده است؟ |
|
در
صورتی که پاسخ به هریک از پرسش‌های فوق مثبت بود از بیمار پرسید آیا مشکلی
وجود دارد که بیمار احساس کند برای حل آن نیازمند یا خواهان کمک است؟ |
|
جدول 3. اندیکاسیون‌های ارجاع به روانپزشک |
|
افکار، طرح‌ها یا اقدامات مرتبط به خود آسیبی یا خودکشی علایم سایکوتیک اختلال دوقطبی (یا سابقه مانیا یا هیپومانیا) ابتلای فعلی یا اخیر به افسردگی شدید عدم پاسخ به دارو درمانی یا رواندرمانی سابقه ابتلا به اسیکزوفرنی یا سایکوز پس از زایمان ابتلا همزمان به انواع شدید اختلالات اضطرابی، وسواسی- جبری، پانیک، اختلالات خوردن یا سوء مصرف مواد |
دانلود پکیج باورنکردنی زناشویی
معجزه آسا
باور نمی کنید یک سر بزنید
یک کلیک فاصله دارید
