بیماری دریچه‌ای قلب در هنگام بارداری

از آن جا که تغییرات فیزیولوژیک ناشی از بارداری، فعالیت قلب را افزایش می‌دهند، ممکن است بیماری‌های دریچه‌ای قلب حین بارداری آشکار شوند. زنان مبتلا به بیماری دریچه‌ای نیاز به پیگیری دقیق حین بارداری، در زمان زایمان و پس از زایمان دارند.

بیماری‌های دریچه‌ای قلب در بارداری نادر اند ولی به طور قابل ملاحظه‌ای باعث افزایش خطر مرگ‌و‌میر مادری و جنینی می‌شوند. علی‌رغم کاهش کلی بروز بیماری روماتیسمی قلب در اروپا و آمریکای شمالی، تنگی میترال بر اثر روماتیسم قلبی در کل دنیا، شایع‌ترین ضایعه دریچه‌ای در بارداری به شمار می‌آید.  پیشرفت‌های حاصله در زمینه دارو و جراحی قلب به این مساله منجر می‌شود که زنان بیشتری با بیماری دریچه‌ای مادرزادی پا به بزرگسالی و دوران باروری بگذارند.
بیماری دریچه‌ای ممکن است برای اولین بار در بارداری خود را نشان دهد، یعنی هنگامی که افزایش تقاضا روی قلب به عدم جبران و نارسایی قلبی منجر می‌شود. با این حال، تشخیص همیشه آسان نیست زیرا علایم بارداری (خستگی، تنگی نفس و تپش قلب) می‌توانند نشانه‌های بیماریِ در حال پیشرفت را پنهان کنند. علاوه بر این کاهش کلی تب روماتیسمی به این مساله منجر شده است که بیماری دریچه‌ای اکنون نادر باشد و پزشکان–به خصوص پزشکان عمومی و متخصصان زنان که این بیماران به آنها مراجعه می‌کنند–آگاهی و آشنایی کمتری با این حالت داشته باشند. گزارش بیمار ذکر شده در کادر گزارش مورد مقاله پیچیدگی‌های درمان مادران دچار بیماری دریچه‌ای قلب را روشن‌تر می‌سازد. آیا بارداری بیماری دریچه‌ای قلب را تحت تاثیر قرار می‌دهد؟
تغییراتی که در بارداری رخ می‌دهد باعث افزایش فعالیت قلب در زنان مبتلا به بیماری دریچه‌ای می‌شود. تا هفته هشتم بارداری، مقاومت سیستمیک عروق که به حدود
70%-30? مقادیر قبل از بارداری می‌رسد، افزایش 50%-30% در برون‌ده قلبی را سبب می شود. همچنین افزایش 20-10 ضربه در دقیقه در ضربان قلب و یک افزایش 50%-30% در حجم خون را نیز مشاهده می‌کنیم. مقاومت سیستمیک عروق تا 70%-30% قبل از بارداری کاهش می‌یابد. زایمان، به‌خصوص مرحله دوم آن، همراه با افزایش بیشتر برون ده قلبی است. درد با القای پاسخ سمپاتیک به افزایش ضربان قلب منجر می‌شود. حجم ضربه‌ای بر اثر انتقال خونِ خودی(autotransfusion) درحین انقباضات تشدید می‌گردد. بعد از زایمان، بازگشت خون رحمی به گردش خون سیستمیک بدن باعث افزایش بیشتر برون‌ده قلبی می‌شود. حجم ضربه‌ای، ضربان قلب و برون‌ده قلب به مدت 24 ساعت بعد از زایمان بالا می‌مانند و تغییر سریع وضعیت حجم داخل عروقی در 2 هفته اول بعد از زایمان به حالت پیش از بارداری باز می گردد.تنگی میترال
در تنگی دریچه میترال، افزایش برون‌ده قلبی با مقدار خونی که قادر به عبور از دریچه تنگ در حین دیاستول است محدود می‌شود. افزایش ضربان قلب مادر که بر اثر بارداری ایجاد شده، دیاستول را کوتاه کرده، پرشدگی بطن چپ را کاهش می‌دهد. در برخی بیماران، این مساله به کاهش برون‌ده قلب، افزایش فشار دهلیز چپ و نارسایی قلبی آشکار منجر می‌شود. در حدود 40% زنانِ مبتلا به تنگی میترال در حین بارداری اندازه‌ای از کاهش کارکرد قلب را تجربه می‌کنند که باعث ظهور برخی علائم می شود. عموما،  همچنان که زمان بیشتری از بارداری می‌گذرد، بیماران به تنگی نفس همراه با خستگی دچار می‌شوند که در سه ماهه دوم به سمت ارتوپنه و تنگی نفس شبانه ناگهانی(1)‌ می‌رود. اغلب، وخیم‌‌تر شدن بیماری حاد است به طور تیپیک بر اثر یک آریتمی که معمولا فیبریلاسیون دهلیزی ثانویه به کشش دیواره دهلیز چپ است ایجاد می‌شود.
گزارش‌های متعددی خطرات برای مادران باردار مبتلا به تنگی میترال را مشخص کرده‌اند. نتایج مربوط به زنان مبتلا به تنگی خفیف میترال چندان نامطلوب نمی‌باشد، ولی در زنان مبتلا به تنگی متوسط تا شدید میترال که میزان بالایی از موربیدیته (مانند ادم ریوی، آریتمی، نیاز به شروع یا افزایش داروهای قلبی و نیاز به بستری در بیمارستان) را نشان می‌دهند، این طور نیست. پیش‌بینی‌کننده‌های نتایج غیرمطلوب مربوط به مادران شامل شدت تنگی میترال (سطح دریچه کمتر از cm2 5/1) و طبقه‌بندی کارکرد انجمن سلامت نیویورک (2) (NYHA) است (کادر 1). خطر پیش از بارداری مرگ‌و‌میر مادر در صورت وجود تنگی شدید میترال 5%-1% نقل شده است و با طبقه‌بندی کارکردی NYHA نیز مرتبط است. اطلاعاتی درباره اثرات درازمدت بارداری بر کارکرد قلب مادر مبتلا به تنگی میترال در دسترس نیست.تنگی آئورت
در زنان جوان تنگی آئورت به طور معمول مادرزادی است، توانایی محدود بطن چپ برای افزایش برون‌ده قلبی باعث یک افزایش غیرطبیعی در فشارهای پرشدگی و سیستولیک بطن چپ می‌شودکه خود به هیپرتروفی جبرانی بطن چپ منجر می‌گردد. در بارداری، افزایش حجم ضربه‌ای و کاهش مقاومت سیستمیک عروقی به افزایش گرادیان در سطح دریچه آئورت منتهی می‌شود. پیامدهای بالینی افزایش گرادیان آئورت به درجه هیپرتروفی موجود از قبل و کارکرد سیستولیک بطن چپ بستگی دارد. هنگامی که تغییرات جبرانی در بطن چپ جهت برآوردن تقاضاهای تحمیل شده توسط نیاز به افزایش برون‌ده قلبی در اواخر بارداری، ناکافی باشد نشانه‌ها پیشرفت می‌کنند.
تنگی آئورت متوسط تا شدید (مساحت دریچه کمتر از
cm2 5/1 به طور قابل ملاحظه‌ای نتایج بارداری را تحت تاثیر قرار می‌دهد. مطالعات دهه 70 میلادی بروز بالایی (4/17%) از مرگ‌ومیر مادری را نشان می‌دهند. مطالعات اخیر هیچ مرگ نوزادی و مادری را گزارش نمی‌کنند؛ با این حال، تنگی آئورت متوسط تا شدید با شیوع قابل ملاحظه‌ای از موربیدیته مادری شامل نارسایی قلبی، آریتمی و سنکوپ همراه است. به‌نظر می‌رسد بارداری اثر درازمدت روی روند بالینی تنگی آئورت داشته باشد که در یک دوره پیگیری سه ساله با میزان 31% نیاز به جراحی قلب همراه بوده است.نارسایی میترال و آئورت
بارداری معمولا در زنان با نارسایی مزمن دریچه‌ای سمت چپ که دچار اختلال کارکرد بطن چپ نیستند به‌خوبی تحمل می‌شود. این تحمل بر اثر کاهش مقاومت سیستمیک عروقی و کاهش پس‌بار بطن چپ است. نشانه‌ها ممکن است در زنان مبتلا به ضایعات شدید، به‌خصوص در حین زایمان و ابتدای دوره نفاسی بروز کند و تنگی نفس هنگام فعالیت، ارتوپنه و تنگی نفس شبانه ناگهانی را شامل می شود.
آیا بیماری دریچه‌ای، بارداری را تحت تاثیر قرار می‌دهد؟
وجود تنگی ثابت ناشی از ضایعات تنگ‌کننده در سمت چپ قلب اجازه نمی دهد برون‌ده قلبی به میزان لازم افزایش یابد و باعث محدودیت خونرسانی جفتی–رحمی و رشد جنین ‌شود. هنگامی که عدم جبران قلبی روی بیماری اضافه می‌شود ممکن است این عدم جبران قلبی ناشی از ادم ریه باشد که به هیپوکسمی منجر می‌شود یا یک آریتمی که به‌صورت حاد یک برون‌ده قلبی نسبتا پایین را به میزان بیشتری کاهش می‌دهد.تنگی میترال
تنگی میترال متوسط تا شدید یک اثر واضح روی نتایج مربوط به جنین دارد. یک مطالعه شاهد–موردی با مقایسه زنانی که تنگی میترال داشتند با گروه شاهد خوب جور شده، افزایش بروز در زایمان زودرس (28% در تنگی متوسط در مقابل 6% در گروه شاهد، 44% در تنگی شدید در مقابل 11% در گروه شاهد) و محدودیت رشد داخل رحمی (27% در تنگی متوسط در مقابل 0% در گروه شاهد و 33% در تنگی شدید در مقابل 0% در گروه شاهد) را نشان داد. به طور کلی، وزن هنگام تولد نیز در گروه تنگی میترال به طور قابل ملاحظه‌ای کاهش پیدا کرد (3427 گرم در گروه شاهد در مقابل 2706 گرم در گروه با تنگی متوسط میترال [02/0=P] و 3332 گرم در مقابل 2558 گرم [05/0 =P] در گروه مبتلا به تنگی شدید میترال). مرگ و میر جنینی در زنان مبتلا به تنگی میترال افزایش می‌یابد و به ظرفیت کارکردی مادر وابسته است و مرگ‌ومیر جنینی با میزان 30% در بیماری کلاسIV براساسNYHA ‌در مادر گزارش شده است.تنگی آئورت
تنگی آئورت شدید با میزان بروز بالاتر زایمان زودرس (44%)، محدودیت رشد داخل رحمی (22%) و وزن هنگام تولد کمتر (2650 گرم در مقابل 3391 گرم) در مقایسه با گروه کنترل جور شده، همراه است. در یک سری از مطالعات اخیر، بیماری‌های ناشی از پرفشاری‌خون، به میزان کمی بیش از جمعیت عادی گزارش شده است (3/11% در مقابل 8%). نویسندگان این فرضیه را مطرح می‌کنند که این امر به علت کاهش برون‌ده قلب به وقوع می پیوندد و به بازآرایی غیرطبیعی بستر عروقی و کاهش خونرسانی جفتی منجر می‌شود.نحوه رویکرد به بارداری در بیماران
قبل از بارداری
بهترین زمان درمان زنان با بیماری دریچه‌ای قلب، پیش از بارداری است. در زنان مبتلا به ضایعات مادرزادی این روند باید در حین نوجوانی همراه با بحث‌هایی درباره برنامه‌ریزی برای خانواده، جلوگیری از بارداری و بارداری آغاز شود.
زنان مبتلا به بیماری دریچه‌ای قلب که در فکر بارداری هستند باید در یک کلینیک چند منظوره (که دارای متخصص زنان، متخصص قلب، متخصص بی‌هوشی و ماما ‌باشد) ارزیابی شوند.
یک ارزیابی کامل قلبی باید انجام شود. گرفتن شرح حال باید بر ظرفیت فعالیت بیماران و وقایع قلبی گذشته متمرکز شود. اکوکاردیوگرافی باید وضعیت همودینامیک شامل سطح دریچه و فشارهای ریوی را ارزیابی کند. در بیماران مبتلا به نقص کارکردی، یک تست ورزش با حداکثر جذب اکسیژن، طبقه‌بندی خطر بارداری را تکمیل می‌کند (کادر 2). این خطر‌ها باید با زن و خانواده او مورد بررسی و بحث قرار گیرد.
ترمیم یا تعویض دریچه قبل از بارداری در زنان مبتلا به تنگی شدید میترال (مساحت دریچه کمتر از cm2 1) توصیه می‌شود. این توصیه در تنگی علامت‌دار آئورت  و نارسایی علامت‌دار نیز باید قبل از بارداری انجام شود. هرگونه دارویی که منع مطلق مصرف در بارداری دارد (مانند مهارکننده‌های آنزیم مبدل آنژیوتانسین، مسدودکننده‌‌های گیرنده آنژیوتانسین، آمیودارون و نیتروپروساید سدیم) باید به‌منظور جلوگیری از هرگونه عوارض نامطلوب روی جنین، تغییر داده شود.در حین بارداری
از آن جا که بیماری دریچه‌ای قلب ممکن است برای اولین بار در بارداری خود را نشان دهد، پزشکان باید هوشیار باشند. یک سوفلِ ناشی از جریان طبیعی خون در بارداری عموما نرم (درجه 1 یا 2)، واقع در ناحیه ریوی، همراه با یک صدای قلبی طبیعی اول و دوم و بدون همراهی با سوفل دیاستولی است (جدول 1). همیشه در ذهن خود امکان بیماری دریچه‌ای قلب را به‌خصوص در زنان کشورهای در حال توسعه در نظر داشته باشید. بررسی بیشتر با اکوکاردیوگرافی در زنانی که سابقه تنگی‌نفس در حال استراحت یا پیشرونده، هرگونه علایمی از نارسایی قلبی، سوفل سیستولیِ درجه 3 یا بالاتر یا هرگونه سوفل دیاستولی دارند، باید انجام شود.
در حین بارداری، زنان مبتلا به بیماری دریچه‌ای قلب به بررسی‌های منظم توسط یک گروه از متخصصین، نیاز دارند. تناوب ویزیت‌های قبل از زایمان بر پایه نوع و شدت ضایعه دریچه‌ای و روند بالینی تعیین می‌شود. به‌طور کلی، ویزیت‌های قبل از زایمان از ابتدای بارداری تا 28 هفتگی در زنان مبتلا به بیماری خفیف هر ماه و در زنان مبتلا به بیماری شدید و متوسط هر 2 هفته و بعد از 28 هفتگی تا هنگام تولد هر هفته باید انجام شود. این امر شرایطی را فراهم می‌کند که هرگونه بدترشدن وضعیت قلبی مادر کشف شده، در صورت نیاز مداخله مناسب انجام شود. زنانی که ویزیت خاصی را از دست می‌دهند باید فورا با آنها تماس گرفته شده، پیگیری شوند.
عملکرد قلبی به سادگی می‌تواند بدتر شود: به علت افزایش کار قلب ناشی از بارداری یا در نتیجه یک آریتمی، کم‌خونی یا عفونت. مداخلاتی چون استراحت مطلق یا اجتناب از خوابیدن به پشت مفید هستند. هدف درمان طبی کاهش ضربان قلب و بهبود شرایط کار قلب است. داروهای قلبی که معمولا استفاده می‌شوند و در بارداری نسبتا ایمن هستند بتا‌بلاکر‌ها، هیدرالازین، دیورتیک‌ها و دیگوکسین هستند. آریتمی دهلیزی به درمان سریع، از جمله کاردیوورژن (cardioversion) نیاز دارد. به طور جایگزین بتا‌بلاکرها و دیگوکسین می‌توانند جهت کنترل ضربان قلب به کار روند. پیشگیری از انعقاد خون به وسیله هپارین تفکیک نشده در هنگام استراحت مطلق و در حضور آریتمی دهلیزی به‌خصوص هنگامی که دهلیز چپ متسع است، اندیکاسیون دارد.
بیمارانی که با وجود درمان داروییِ کافی، علامت‌دار باقی می‌مانند ممکن است به ترمیم یا تعویض دریچه معیوب نیاز پیدا کنند، به‌خصوص اگر نارس بودن کودک با کاهش احتمال زایمان کودکی سالم همراه باشد . ترمیم دریچه میترال از طریق بالون روش درمانی انتخابی در تنگی میترال به شمار می‌آید. نتایج گزارش شده با  مطالعات متعدد بسیار رضایت‌بخش و همراه با عوارض کم برای مادر و جنین بوده است. موارد عوارض مادری بسیار کم هستند ولی شامل تامپوناد قلبی، از دست دادن خون زیاد (حین زایمان)، فیبریلاسیون دهلیزی گذرا، بدترشدن نارسایی میترال، آمبولی سیستمیک، انقباضات رحمی و زایمان بوده است. اخیرا، نتایج مطلوب دراز‌مدت هم برای مادر و هم برای فرزند گزارش شده است. در تنگی علامت‌دار آئورت، ترمیم دریچه آئورت با بالون به عنوان یک درمان تسکینی که اجازه می‌دهد تعویض دریچه تا بعد از تولد فرزند به تاخیر بیفتد، مفید بوده است.
در ابتدای بارداری زنان باید در مورد نشانه‌های قویا نگران‌کننده مورد مشاوره قرار بگیرند و به آنها توصیه شود که در صورت مشاهده این نشانه‌ها به بخش زایمان مراجعه کنند. باید به آنها اطلاعات کافی در مورد انتخاب‌های درمانی در طی مراقبت ارائه شود و آنها را در تصمیم‌گیری شرکت داد.  در حین زایمان
زایمان، باری اضافه بر دوش سیستم قلبی–عروقی مادر می‌گذارد. زمان‌بندی و روش زایمان باید به دقت توسط گروه متخصصین برنامه‌ریزی شود. زایمان واژینال با بی‌حسی اپی‌دورال روش ارجح زایمان است مگر این که سزارین از نظر متخصص زنان و زایمان اندیکاسیون داشته باشد. پایش تهاجمی ممکن است در زنان علامت‌دار و آنهایی که بیماری شدید دارند مورد نیاز باشد. طول مرحله دوم زایمان باید به وسیله کمک به زایمان به‌منظور اجتناب از وارد آمدن فشار زیاد به مادر، کوتاه شود. درمان آنتی‌بیوتیکی به عنوان پروفیلاکسی باید برای تمام ضایعات دریچه‌‌ای بدون درنظر گرفتن نوع زایمان، انجام شود (کادر 3). در خلال مرحله سوم، یک دوز یکباره اکسی توسین می‌تواند به کاهش فشارخون منجر شود و در نتیجه باید به طور آهسته به صورت انفوزیون داده شود. در حین سزارین یک بخیه فشاری پروفیلاکتیک نیز می‌تواند به‌منظور جلوگیری و کاهش احتمال خونریزی پس از زایمان انجام شود.
بلافاصله بعد از زایمان، بازگشت وریدی به قلب افزایش می‌یابد که ممکن است سبب تسریع ادم ریه شود. در نتیجه، پایش همودینامیک باید برای 24-12 ساعت بعد از زایمان ادامه یابد. مادر هنگامی باید از بیمارستان مرخص شود که از نظر بالینی وضعیت پایداری داشته باشد.پیگیری
زنان باید 6 هفته پس از زایمان توسط گروه متخصصان ویزیت شوند. این ویزیت شامل ارزیابی کامل قلبی وکنترل مراقبت‌های پس از زایمان است. لازم است توصیه‌های مناسب برای جلوگیری از بارداری ارایه شود و پیگیری توسط یک متخصص قلب ترتیب داده شود.نتیجه‌گیری
بیماری دریچه‌ای قلب، به‌خصوص در زنان کشورهای درحال توسعه ممکن است خود را اولین بار طی بارداری نشان دهد. به طور کلی، خطر حین بارداری به ضایعه دریچه، شدت آن و ظرفیت کارکردی قلب مادر قبل از بارداری بستگی دارد. زنان مبتلا به بیماری دریچه‌ای به پیگیری در حین بارداری، زایمان و بعد از زایمان نیاز دارند تا هرگونه بدترشدن وضعیت قلبی آنها سریعا کشف و در یک زمان‌بندی مناسب درمان شود.کادر 1.  طبقه‌بندی انجمن سلامت نیویورک
کلاس‌I: بیماران بدون محدودیت در انجام فعالیت و بدون علامت در حین فعالیت‌های عادی
کلاس‌II: بیماران با محدودیت‌های ناچیز و خفیف در انجام فعالیت که در هنگام استراحت یا فعالیت سبک بی‌علامت هستند.
کلاس‌III: بیماران با محدودیت واضح هنگام فعالیت که فقط هنگام استراحت علامت ندارند.
کلاس‌IV: بیمارانی که باید در استراحت مطلق یا محدود به تخت خواب یا صندلی (حالت نشسته) باشند و هرگونه فعالیت فیزیکی باعث ناراحتی آنها شده و نشانه‌ها در هنگام استراحت روی می‌دهند.جدول 1.  یافته‌های قلبی در حاملگی که
 بررسی بیشتر را الزامی می‌کند
علایم بیمار
  درد قفسه صدری
  تنگی تنفس در حالت  استراحت
  تنگی تنفس حمله‌ای شبانه
  آریتمی پایدار
نشانه‌ها
  نارسایی قلبی
  درجه 3 یا بالاتر سوفل سیستولیک
  سوفل دیاستولیکادر2. توصیه‌های برای ارزیابی و درمان زنان
 ارزیابی کامل توسط گروه متخصصان
 شرح حال
 معاینه
 الکتروکاردیوگرافی با 12 اشتقاق
 ارزیابی اکوکاردیوگرافی کارکرد بطن و دریچه و فشار ریوی
 تست ورزش با مصرف اکسیژن
 تبادل نظر با بیمار و خانواده وی در مورد پیش‌بینی خطر برای جنین و مادر
 جلوگیری موثر از بارداری تا زمانی که فرد تمایلی به بارداری نداشته باشد
 درنظر گرفتن ترمیم یا تعویض دریچه
 تنظیم داروها جهت پیشگیری از اثرات نامطلوب روی جنین گزارش مورد
یک زن 33 ساله ایرانی به یک گروه متخصصین شامل متخصص زنان و زایمان و قلب در هفته‌ 28 بارداری ارجاع داده شد. او سابقه تنگی روماتیسمی شدیدِ دریچه میترال داشت. این چهارمین بارداری او بود و بقیه فرزندان او (که 3 تا بودند) همه بموقع و به‌روش سزارین به دنیا آمده بودند. در خلال بارداری اخیر او 2 بار دچار ادم ریوی شده است که با استراحت مطلق، دیورتیک‌ها و یک بلاکر درمان شده است. از آنجا که نشانه‌های او علی‌رغم درمان طبی پایدار مانده بود، ترمیم دریچه میترال در 32 هفتگی حاملگی برای او انجام شد. این فرآیند بدون عوارض بود و سطح متوسطِ دریچه میترال را از cm2  8/0 به cm2 6/2 افزایش داد. 4 ساعت بعد از عمل جراحی، زایمان زودرس تشخیص داده شد و یک نوزاد پسر با وزن 2345 گرم با سزارین اورژانس به دنیا آمد. این عمل تحت بی‌هوشی عمومی و با پایش تهاجمی قلب انجام شد. خونریزی تخمین ‌زده شده 650 میلی‌لیتر بود که جهت جلوگیری  از فقدان بیشترِ خون یک بخیه فشاری پروفیلاکتیک انجام شد. بیمار تقاضای عقیم‌ شدن کرده بود که در طی سزارین صورت گرفت. دوره زمانی بعد از عمل بدون عارضه بود و بیمار 9 روز بعد از زایمان از بیمارستان مرخص گردید.کادر 3. پروفیلاکسی آنتی‌بیوتیکی توصیه شده حین  زایمان برای زنان مبتلا به بیماری دریچه‌ای قلب
عدم آلرژی به پنی‌سیلین
آمپی‌سیلین 2 گرم داخل عضلانی یا داخل وریدی + جنتامایسین mg/kg 5/1 داخل وریدی 30 دقیقه قبل از زایمان.
آمپی‌سیلین 1‌گرم داخل وریدی یا آموکسی‌سیلین 1 گرم خوراکی 6 ساعت پس از زایمان
در صورت آلرژی و حساسیت به پنی‌سیلین
ونکومایسین 1 گرم داخل وریدی در طی 2 ساعت + جنتامایسین  mg/kg ‌5/1 داخل وریدی 30 دقیقه قبل از زایمان.

دانلود پکیج باورنکردنی زناشویی

معجزه آسا

باور نمی کنید یک سر بزنید

یک کلیک فاصله دارید

بارداری نابجا

در زنان سنین باروری، رد کردن بارداری نابجا ضروری است؛ زیرا همچنان علت اصلی مرگ در سه ماهه اول بارداری محسوب می‌شود....

 این امر مستلزم ظن بالا و آزمون بارداری زودهنگام است. نتیجه منفی آزمون، بارداری نابجا را رد می‌کند و در صورت مثبت بودن، بررسی‌های بالینی، بیوشیمیایی و سونوگرافی بیشتری لازم است تا بارداری نابجا رد یا تایید شود. مقدور بودن درمان دارویی برای بارداری نابجا دلیل دیگری است که اهمیت تشخیص زودهنگام آن را نشان می‌دهد.

شیوع آن چقدر است؟

بروز تخمینی بارداری نابجا در انگلیس 1/11 در هر 1000 بارداری گزارش شده است. البته در برخی از این موارد ممکن است تشخیص اشتباه باشد. بنابر تخمین یک مطالعه گذشته‌نگر 12 از موارد بارداری نابجا، با بروز تظاهرات اولیه تشخیص داده نشده بودند. در یک مجموعه موارد متوالی آینده‌نگر، 45 از زنان دچار بارداری نابجا که به بخش اورژانس مراجعه کرده بودند، با تشخیص اشتباه مرخص شده بودند.

چرا تشخیص داده نمی‌شود؟

در مرور 31 مورد تشخیص داده‌نشده بارداری نابجا، چند عامل مهم و تاثیرگذار در تشخیص اشتباه، شناسایی شدند که عبارت بودند از:

مدنظر قرار ندادن احتمال بارداری

اهمیت ندادن به عوامل خطر‌زای شناخته‌شده

قرار ندادن بارداری نابجا در فهرست تشخیص‌های افتراقی

تطبیق ندادن سطح گنادوتر‌وپین جفتی انسانی بتا⁽¹⁾ (?hCG) با نتایج سونوگرافی ترانس‌واژینال

ترتیب ندادن پیگیری مناسب.

اهمیت آن در چیست؟

تشخیص زودهنگام باعث کاهش موربیدیته و مرگ‌ومیر می‌شود زیرا امروزه در اکثر موارد می‌توان بارداری نابجا را بدون خطر و به طرزی موثر با متوترکسات درمان نمود. در بیشتر موارد، دیگر نیازی به جراحی نیست. تشخیص دیرهنگام می‌تواند به پارگی لوله رحم و هموپریتوئن بینجامد که مستلزم جراحی اورژانس و برداشتن لوله رحم است.

چگونه تشخیص داده می‌شود؟

تظاهرات بالینی

به طور رایج، تشخیص بارداری نابجا بر اساس شرح حال درد لگن همراه با آمنوره و مثبت بودن آزمون بارداری با یا بدون خونریزی واژینال صورت می‌پذیرد. عوامل خطرزا عبارتند از: سابقه بارداری نابجا درون لوله‌های رحم، بیماری التهابی لگن، سابقه جراحی لوله‌های رحم، درمان نازایی، سیگار کشیدن و داشتن شرکای جنسی متعدد.

در مطالعات انجام‌گرفته در مورد ارزش اخباری شرح حال و معاینه فیزیکی در بیماران مشکوک به بارداری نابجا، هیچ مجموعه‌ای از یافته‌ها پیدا نشد که با درجه اطمینان بالایی، این تشخیص را تایید یا رد کند. تشخیص قطعی در مراحل اولیه بارداری معمولا مستلزم ترکیبی از سونوگرافی ترانس‌واژینال و اندازه‌گیری ?hCG است.

بررسی‌ها

می‌توان از یک آزمون بارداری ادرار به عنوان آزمون غربالگری در مراقبت‌های اولیه استفاده نمود. حداقل سطح قابل شناسایی hCG در ادرار IU/L 50-25 است. لذا اگر تظاهرات بالینی مشکوک و آزمون ادرار مثبت باشد، ارجاع برای تشخیص قطعی‌تر ضروری خواهد بود.

اگر آزمون ?hCG سرم به راحتی در دسترس باشد، می‌تواند به تشخیص کمک کند. به طور معمول، ساک بارداری داخل رحمی هنگامی قابل مشاهده است که سطح ?hCG سرم بیش از مقدار مرزی (IU/L 1500) یعنی در هفته پنجم بارداری باشد. اگر سطح ?hCG از این مقدار بالاتر باشد و سونوگرافی بارداری داخل رحمی را نشان ندهد ولی یک توده مختلط را در آدنکس مشخص کند، بارداری خارج رحمی تقریبا قطعی است. اگر سطح ?hCG سرم رو به افزایش نباشد یا ثابت بماند، نیز می‌توان به بارداری نابجا شک کرد. در صورتی که ?hCG سرم کمتر از IU/L‌1500 باشد، در صورت امکان باید آن را ظرف 3 روز تکرار کرد تا میزان افزایش، مورد پیگیری قرار گیرد؛ اگر سطح ?hCG پس از 72 ساعت 2 برابر نشود، آنگاه بارداری غیرطبیعی است (بارداری نابجا یا از بین‌ رفتن بارداری داخل رحمی). در صورتی که تکرار اندازه‌گیری ?hCG مقدور نباشد، پزشک مراقبت‌های اولیه می‌تواند بیمار را برای تشخیص قطعی‌تر به متخصص زنان ارجاع کند.

ممکن است در مراقبت‌های اولیه، سونوگرافی ترانس‌واژینال به راحتی در دسترس نباشد که در این صورت سونوگرافی از طریق شکم، آزمون غربالگری مفید برای عوارض زودهنگام بارداری تلقی می‌شود. (با حساسیت 80 و ویژگی 78). یافتن بارداری داخل رحمی در سونوگرافی از طریق شکم به صورت موثری امکان بارداری نابجا را رد می‌کند. البته تشخیص با سونوگرافی باید بر اساس مشاهده توده آدنکس باشد نه فقط فقدان ساک داخل رحمی. به منظور تشخیص قطعی‌تر، حساسیت سونوگرافی ترانس‌واژینال برای تشخیص بارداری نابجا در لوله رحم
9/90 و ویژگی آن 9/99 است.

در بارداری‌های داخل رحمی قابل حیات، سطح پروژسترون بیش از بارداری‌های نابجا و بارداری‌های داخل رحم غیر قابل حیات بیشتر است ولی این آزمون برای تشخیص مفید نیست زیرا نمی‌تواند بین بارداری نابجا و از بین رفتن بارداری داخل رحم افتراق دهد.

چگونه درمان می‌شود؟

کاندیداهای بهینه برای درمان دارویی با متوترکسات عبارتند از بیماران پایدار از نظر همودینامیک که می‌خواهند و می‌توانند مورد پیگیری قرار گیرند، در آنها سطح ?hCG سرم حداکثر IU/L 5000 است و قلب جنین آنها فعالیتی ندارد. میزان موفقیت کلی درمان با متوترکسات در زنانی که به گونه‌ای مناسب گزینش شده باشند، حدود 90 است. درمان جراحی در برخی شرایط اندیکاسیون دارد: ناپایداری همودینامیک، در شرف وقوع بودن پارگی لوله رحم، وجود کنتراندیکاسیون برای درمان با متوترکسات، وجود همزمان بارداری داخل رحمی (بارداری هتروتوپیک)، عدم توانایی یا عدم تمایل برای پیگیری پس از درمان، فقدان دسترسی به موقع به یک مرکز پزشکی برای درمان پارگی لوله رحم و شکست درمان دارویی.

دانلود پکیج باورنکردنی زناشویی

معجزه آسا

باور نمی کنید یک سر بزنید

یک کلیک فاصله دارید

اختلالات غذا خوردن در بارداری

اختلالات غذا خوردن در زنان سنین باروری شایع‌تر از میزانی است که متوجه آن می‌شویم. بی‌اشتهایی عصبی (anorexia nervosa) در جمعیت انگلستان شیوعی تا 7 در هر 1000 نفر دارد و به ویژه در دختران نوجوان و زنان جوان شایع است. پرخوری عصبی (bulimia nervosa) شایع‌تر است (1%‌-‌5‌/‌0% در زنان سنین باروری) و جمعیت مبتلا کمی مسن‌تر هستند. اختلالات آتیپیک غذا خوردن (اختلال غذا خوردنی که در جای دیگر تعریف نشده) احتمالا از این هم شایع‌تر هستند، اما دانش ما از شیوع آنها اندک است. افرادی که در گروه آتیپیک قرار می‌گیرند رفتارهایی غیرطبیعی در غذا خوردن خود دارند ولی با معیارهای تشخیصی بی‌اشتهایی عصبی یا پرخوری عصبی مطابقت ندارند. یک مطالعه گذشته‌نگر بااستفاده از پرسشنامه روی 454 زن طی 7-3 ماه پس از زایمان، شیوع برخی انواع اختلالات غذا خوردن را 5‌/‌11‌% گزارش کرد. در این مطالعه زنان جوان‌تر بیشتر مبتلا بودند.

بارداری می‌تواند اختلالات غذا خوردن را عارضه‌دار کند، چرا که تغییرات شکل بدن ممکن است بر نگرانی درباره افزایش وزن بیفزاید. زنانی که سابقه اختلال غذا خوردن دارند باید مکررا در حین بارداری و دوره پس از زایمان پایش شوند و نیز این افراد نیاز به اقدامات حمایتی بیشتری در زمینه شیردهی با شیر مادر دارند.
چگونه اختلالات غذا خوردن بر باروری تأثیر می‌گذارند؟

بیشتر زنان مبتلا به پرخوری عصبی (حتی آنهایی که شاخص توده بدنی طبیعی دارند) قاعدگی نامنظم دارند و 5‌% این زنان آمنوره ثانویه را گزارش می‌کنند. بنابراین، زنان مبتلا به اختلالات غذا خوردن ممکن است با شکایت ناباروری به پزشک عمومی خود مراجعه کنند. با این حال، در یک مطالعه که 173 زن مبتلا به پرخوری عصبی را به مدت 5‌/‌11 سال پیگیری کرد، مشخص شد 75‌% این افراد باردار شدند که این نشان می‌دهد که مشکلات ناباروری در این زنان شایع‌تر نیست. زنان مبتلا به بی‌اشتهایی عصبی فعال مشکلات بیشتری در زمینه باروری دارند. قاعدگی و باروری طبیعی می‌تواند در 30‌% زنان مبتلا به بی‌اشتهایی عصبی که وزن طبیعی خود را به دست می‌آورند به تأخیر بیفتد.

زنانی که دارای قاعدگی‌های نامنظم‌اند یا قاعده نمی‌شوند اغلب تصور می‌کنند که نمی‌توانند بارور شوند. این امر ممکن است به استفاده ناکافی از روش‌های جلوگیری از بارداری و خطر بارداری برنامه‌ریزی نشده منجر شود.
آیا بارداری بر اختلالات غذا خوردن تأثیر می‌گذارد؟

بارداری ممکن است برای برخی زنان، به ویژه افراد مبتلا به اختلالات غذا خوردن، دورانی پر از تنش و نگرانی باشد. افزایش وزن و تغییر شکل بدن که در بارداری رخ می‌دهد ممکن است به عود یا بدتر شدن اختلال غذا خوردن منجر شود. در عین حال، اختلال غذا خوردن ممکن است به علت نگرانی مادر درباره آثار سوء آن بر کودک به دنیا نیامده بهتر شود.

شواهد سیر متغیری را در زنان مبتلا به اختلالات غذا خوردن یا دارای سابقه قبلی آن که باردار می‌شوند مطرح می‌کنند. اختلال غذا خوردن ممکن است در حین بارداری بدون تغییر باقی بماند. دو مطالعه آینده‌نگر نشان دادند که در زنان مبتلا به پرخوری عصبی ممکن است علایم بهتر شوند، در حالی که احتمال بدتر شدن مجدد بیماری پس از زایمان در زنان مبتلا به بی‌اشتهایی عصبی بیشتر بود. یک مطالعه مورد‌ـ‌شاهدی آینده‌نگر دیگر نشان داد بارداری ممکن است در زنان دارای سابقه قبلی اختلال غذا خوردن باعث عود بیماری شود، که احتمال آن در 6 ماه اول پس از بارداری بیشتر است.

یک مطالعه همگروهی آینده‌نگر جمعیتی جدید روی 12,254 زن با سابقه قبلی اختلال غذا خوردن، اختلال غذا خوردن فعال، چاقی یا فاقد اختلال غذا خوردن نشان داد که زنان مبتلا به اختلال غذا خوردن به طور کلی در طول بارداری بهتر شدند. با این حال، این زنان در مقایسه با دیگر گروه‌های زنان باردار تداوم نگرانی و اضطراب درباره وزن خود را گزارش می‌کردند، بیشتر رژیم می‌گرفتند، بیشتر از ملین ها استفاده می‌کردند، بیشتر ورزش می‌کردند و بیشتر در خود القای استفراغ می‌کردند.
آیا اختلالات غذا خوردن روی پیامدهای بارداری و جنینی تأثیر می‌گذارند؟

شواهد در این باره محدود و گاهی اوقات متناقض است. بسیاری از مطالعات گذشته‌نگر یا مبتنی بر پرسشنامه هستند که این امر ممکن است به تورش در انتخاب آزمودنی و تورش در یادآوری منجر شود. دیگر مطالعات در درمانگاه‌های بیمارستانی انجام شده‌اند که نماینده خوبی از جمعیت‌ جامعه نیستند.

به طور کلی این طور به نظر می‌رسد که حضور یک اختلال غذا خوردن، به ویژه بی‌اشتهایی عصبی فعال، خطرات اندک بیشتری را متوجه مادر و جنین می‌کند. یک مطالعه همگروهی بزرگ اخیر روی زنان مبتلا به بی‌اشتهایی عصبی، زنان مبتلا با پرخوری عصبی، زنان مبتلا به هردو اختلال و افراد شاهد نشان داد که در مقایسه با جمعیت عمومی، احتمال سقط در زنان مبتلا به پرخوری عصبی و احتمال داشتن بچه‌های کوچک‌تر در زنان مبتلا به بی‌اشتهایی عصبی به طور معنی داری بیشتر است.

یک مطالعه گذشته‌نگر دیگر زنان دارای سابقه بی‌اشتهایی عصبی، پرخوری عصبی، اختلال آتیپیک غذا خوردن و شاهدها را با هم مقایسه کرد.در این مطالعه مشخص شد که میزان سقط، تولد نوزادان کوچک برای سن بارداری، نوزادان با وزن کم هنگام تولد، نوزادان دچار میکروسفالی، محدودیت رشد داخل‌رحمی و زایمان زودرس در زنان دارای سابقه اختلال غذا خوردن (به ویژه مادران با شاخص توده بدنی 20) بیشتر است.

با این حال، یک مطالعه همگروهی بزرگ اخیر در سوئد مطرح‌کننده آن است که سابقه قبلی بی‌اشتهایی عصبی ممکن است به خودی خود با پیامدهای نامطلوب هنگام تولد همراه نباشد.
مشکلات گزارش شده برای مادران شامل مشکلات روانی، افسردگی پس از زایمان، کم‌خونی، افزایش خطر استفراغ بیش از حد بارداری و مشکلات بیشتر در ترمیم اپیزیوتومی هستند.
آیا اختلالات غذا خوردن بر دوره پس از زایمان و شیردهی با شیر مادر تأثیر می‌گذارد؟

خطر افسردگی پس از زایمان در زنان مبتلا به اختلالات غذا خوردن بیشتر است. یک مطالعه مورد‌ـ‌شاهدی گذشته‌نگر روی 94 زن مبتلا به اختلالات غذا خوردن نشان داد که یک‌سوم این زنان دچار افسردگی پس از زایمان شدند، در حالی که این رقم برای جمعیت عمومی 12‌%‌-‌3% است. یک مطالعه گذشته‌نگر بزرگ با پرسشنامه روی زنان با یک یا چند بارداری نشان داد که احتمال گزارش کردن افسردگی در حین بارداری و پس از زایمان در زنان مبتلا به اختلالات غذا خوردن بیشتر بود.

احتمال وجود یک اختلال زمینه‌ای خلقی (affective) در زنان مبتلا به اختلال غذا خوردن بیشتر است (تا 40%) و باور بر این است که این امر همراه با اضافه شدن استرس ناشی از بارداری (تغییر تصور از بدن، افزایش وزن، از دست رفتن کنترل) این زنان را نسبت به افسردگی پس از زایمان مستعدتر می‌کند.

مطالعات متعددی نشان داده‌اند که در زنان مبتلا به اختلالات غذا خوردن خطر بدتر شدن اختلال پس از زایمان بیشتر است، به ویژه در آنهایی که سابقه بی‌اشتهایی عصبی و تکرر بالای غذا خوردن‌های ناگهانی حجیم در زمان بارداری دارند.

به نظر می‌رسد زنان مبتلا به اختلالات غذا خوردن زودتر از جمعیت عمومی شیردهی با شیر مادر را قطع می‌کنند. یک مطالعه گذشته‌نگر با پرسشنامه که 454 زن را 7-3 ماه پس از زایمان مورد بررسی نمود نشان داد که 5‌/‌11‌% این افراد خودشان یک اختلال غذا خوردن را گزارش ‌کردند و احتمال شیردهی با شیر مادر طی 3 ماه پس از زایمان در این زنان به طور معنی داری کمتر بود.
آیا اختلالات بارداری بر رابطه بین مادر و شیرخوار تأثیر می‌گذارند؟

تحقیق روی مادران مبتلا به اختلالات غذا خوردن نشان می‌دهد که این مادران ممکن است به طور خاص شیرخواران خود را هم در هنگام بازی و هم در زمان های غذا خوردن کنترل کنند. یک مطالعه مقطعی شاهددار روی فرزندان یک‌ساله مادران مبتلا به اختلالات غذا خوردن نشان داد که این مادران در مقایسه با شاهدها درمورد فرزندان خود خرده گیر‌تر بودند و برخوردهای بیشتری در حین غذا خوردن برای این مادران پیش می‌آمد. فرزندان این افراد در مقایسه با شاهدها به سمت وزن‌گیری کمتر گرایش داشتند و وزن فرزندان با نگرانی مادر درباره شکل بدن خود همبستگی معکوس داشت.
درمان زنان مبتلا به اختلالات غذا خوردن پیش از بارداری چگونه است؟

اختلالات غذا خوردن اغلب توسط پزشک عمومی بیمار تشخیص داده نمی‌شود و پژوهش‌ها مطرح‌کننده آن است که تنها 10‌% زنان مبتلا به پرخوری عصبی شناسایی می‌شوند و تنها نیمی از این افراد برای درمان ارجاع می‌شوند. جلسات مشاوره پیش از بارداری و اولین ویزیت پیش از زایمان فرصت‌های خوبی برای غربالگری اختلالات غذا خوردن هستند، چرا که مادران در این زمان‌ها پذیرش بیشتری برای توصیه و کمک دارند. راهکارهای موسسه ملی سلامت و تعالی بالینی غربالگری فرصت‌طلبانه در گروه‌های آسیب‌پذیر را توصیه ‌می‌کند (کادر 1).

باید به زنان دچار اختلالات فعال غذا خوردن توصیه کرد که در صورت امکان تا زمانی که به طور عمده بهبود پیدا کنند بارداری خود را به تأخیر بیندازند. به ویژه در بی‌اشتهایی عصبی، درمان باید به بیمار ارایه شود و ارجاع زودهنگام به یک مرکز خدمات تخصصی اختلالات غذا خوردن ضروری است.

باید از زنان مبتلا به اختلالات غذا خوردن که قصد بارداری دارند درباره داروها، به ویژه ملین‌ها، داروهای سرکوب‌کننده اشتها و دیورتیک‌ها که ممکن است در بارداری خطرناک باشند سوال شود.

آموزش زودهنگام درباره تغییرات شکل بدن، ویار و استفراغ بیش از حد بارداری می‌تواند به آماده‌سازی مادر برای بارداری کمک کند.
درمان زنان مبتلا به اختلالات غذا خوردن در هنگام بارداری چگونه است؟

زنان مبتلا به یک اختلال فعال غذا خوردن باید به طور زودهنگام به یک متخصص مامایی که در زمینه بارداری‌های پرخطر فعالیت می‌کند و به طور ایدآل به یک مرکز خدمات تخصصی اختلالات غذا خوردن ارجاع شوند.
میزان دسترسی به خدمات تخصصی اختلالات غذا خوردن در سطح انگلستان بسیار متفاوت است و ممکن است ارجاع بیمار به مرکز خدمات روانپزشکی محلی در اولین فرصت مناسب‌تر باشد.
ویزیت‌های پیش از زایمان در مطب
پایش پیش از زایمان در حیطه مراقبت های اولیه برای زنان دچار مشکلات خفیف‌تر غذا خوردن و آنهایی که در مقابل ارجاع مقاومت می‌کنند مناسب‌تر است. شدت اختلال غذا خوردن باید در هر ویزیت بررسی شود (کادر 2).

بیماران ممکن است به منظور ارایه حمایت روانی و پایش جسمی نسبت به افراد عادی نیازمند ویزیت‌های بیشتر و طولانی‌تری باشند. ارتباط خوب با ماما و متخصص مامایی، همراه با حساسیت زیاد در مکتوب کردن وجود یک اختلال غذا خوردن در یادداشت‌ها حایز اهمیت هستند. زنان مبتلا نیازمند راهنمایی در زمینه تغذیه خواهند بود. باید بر اهمیت غذا خوردن سالم به منظور فراهم کردن امکان رشد و نمو کودک تأکید کرد.
هرچند در حال حاضر تأکید کمی بر پایش وزن در بارداری‌های بدون عارضه صورت می‌گیرد، افزایش وزن ممکن است نگرانی عظیمی برای زنان مبتلا به اختلالات غذا خوردن باشد. باید در همان اوایل بارداری درباره افزایش وزن با مادر بحث کرد. باید به وی گفت که میانگین افزایش وزن در یک بارداری طبیعی 14‌-‌8 کیلوگرم است. همچنین توضیح نحوه افزایش اندازه شکم (ارتفاع فوندوس - سمفیز) با رشد جنین و اینکه ارتفاع فوندوس چگونه با سن بارداری همبستگی دارد و ادامه تقویت مثبت همگام با افزایش وزن مادر می‌تواند کمک‌کننده باشد.
درمان زنان مبتلا به اختلالات غذا خوردن پس از بارداری چگونه است؟موضوعات نگران‌کننده پس از بارداری عبارتند از سلامت روانی مادر، شیردهی با شیر مادر و بدتر شدن اختلال غذا خوردن. ارایه توصیه‌ها و تشویق والدین به ارایه حمایت می‌تواند کمک‌کننده باشد.

این مادران نیازمند حمایت بیشتری در زمینه شیردهی با شیر مادر هستند، چرا که بسیاری از آنها دچار مشکل می‌شوند و احتمال قطع زودتر شیردهی در آنها بیشتر است.

عود اختلال را می‌توان با پایش وزن و پرسش درباره رفتار غذا خوردن و خودالقایی استفراغ شناسایی کرد. پرسش کردن درباره داروهایی نظیر ملین‌ها، دیورتیک ها و داروهای سرکوب‌کننده اشتها ارزشمند است. برخی مادران ممکن است به منظور تلاش برای کاهش وزن سریع از این داروها استفاده کنند بدون اینکه متوجه خطرات بالقوه‌ای باشند که شیرخوار در حال تغذیه از شیر مادر را تهدید می‌کنند. در صورت وقوع کاهش وزن سریع (که نگرانی درباره عود بی‌اشتهایی عصبی را بر می‌انگیزد)، ارجاع اندیکاسیون دارد.

پرخوری عصبی و غذا خوردن‌های ناگهانی حجیم را بعضا می‌توان در جامعه و با راهنمایی‌های خودیاری درمان کرد. فلوکستین با دوز بالا (60 میلی‌گرم در روز) اثر اختصاصی علیه پرخوری دارد و در صورت ترکیب شدن با درمان خودیاری ممکن است به بیماران کمک کند تا کنترل خود را روی غذا خوردن بازیابند. در صورتی که مداخلات ساده کمک‌کننده نباشند یا اختلال غذا خوردن شدید یا با دیگر اختلالات روانی همراه باشد، ارجاع اندیکاسیون دارد.

اختلالات غذا خوردن مشکلات نسبتا ناشایع اما مهمی در زنان سنین باروری هستند، چرا که می‌توانند تحت تأثیر بارداری قرار بگیرند و بر مادر و فرزند تأثیرات نامطلوب بگذارند. کادر 3 خلاصه‌ای از درمان زنان باردار مبتلا به اختلالات غذا خوردن را ارایه می‌کند. عناصر کلیدی درمان عبارتند از: تشخیص اختلال در مراحل اولیه؛ ایجاد ارتباط خوب با مادر و همسر وی؛ برقراری ارتباط واضح و شفاف با پزشک عمومی، ماما و متخصص مامایی؛ و داشتن آستانه پایین برای نظرخواهی از متخصص اختلالات غذا خوردن. این زنان اغلب نیازمند حمایت ادامه‌دار هستند بنابراین تداوم مراقبت‌ها نقش حیاتی دارند.

دانلود پکیج باورنکردنی زناشویی

معجزه آسا

باور نمی کنید یک سر بزنید

یک کلیک فاصله دارید

آسم در بارداری

شیوع آسم در هنگام بارداری چقدر است؟ آسم مشکلی جدی در سراسر دنیا به شمار می رود و شیوع آن در دو دهه گذشته افزایش پیدا کرده است. با توجه به این که 4/12-4/3 زنان باردار دچار آسم هستند، این بیماری مزمن در دوران بارداری شایع است. راهکارهای ملی و بین‌المللیِ فراوانی درباره درمان آسم وجود دارد که در زنان باردار نیز به کار می‌آیند.

مقدمه

پزشکان اغلب با بیماران بارداری مواجه می‌شوند که به آسم مبتلا هستند اما دانش اندکی درباره آسم و درمان مطلوب آن دارند (سناریوی بالینی ذیل را ملاحظه فرمایید). پس از درمان حمله حاد، پزشک باید در مورد آسم، اثر آن بر بارداری و بهترین روش برای درمان آسم به بیمار مشاوره دهد.

آیا بارداری تاثیری بر آسم دارد؟

مطالعات قدیمی همگروهی و آینده‌نگر مشخص شد که طی بارداری شدت آسم در یک سوم زنان ثابت و در یک سوم دیگر بدتر و در یک سوم باقی مانده بهتر می‌شود.
2 مطالعه آینده‌نگر نشان دادند طی بارداری، احتمال وخامت این بیماری در زنان مبتلا به آسم شدید(65- 52) نسبت به زنان مبتلا به آسم خفیف (13-8) زیادتر است. موارد تشدید اغلب بین هفته‌های 36-24 اتفاق می‌افتند. در مطالعه‌ای آینده‌نگر، مورفی و همکاران مشاهده کردند که عفونت‌های تنفسی ویروسی شایع‌ترین عوامل تشدید کننده بیماری هستند (34 موارد) و پس از آن عدم مصرف منظم کورتیکواستروییدهای استنشاقی تجویز شده قرار دارد (29). مطالعه آینده‌نگر کوچک دیگری نشان داد که از بین زنان باردار، آنهایی که دچار آسم شدید هستند، به احتمال بیشتری دچار عفونت تنفسی یا ادراری ‌هستند (69) تا آنهایی که آسم خفیف دارند (31) یا آنها که به آسم مبتلا نیستند (5). بدین ترتیب زنان مبتلا به آسم صرف‌نظر از شدت بیماری باید طی دوران بارداری از نزدیک پیگیری شوند. کادر 1 نشان دهنده عوامل فیزیولوژیک موثر بر آسم در بارداری است.

آیا آسم تاثیری بر بارداری دارد؟

داده‌های اندکی در این مورد وجود دارد که کنترل آسم چه تاثیری بر پیامدهای بارداری دارد. در یک مطالعه مورد-شاهدی تو در تو⁽¹⁾ مشتمل بر 1808 زن مبتلا به آسم، مارتل و همکاران مشاهده کردند که شاخصه‌های کنترل ضعیف آسم و شدت بیماری پیش از بارداری با افزایش خطر پرفشاری خون طی بارداری همراه است.

داده‌های متناقضی در مورد اثرات آسم بر پیامدهای بارداری وجود دارند که عمدتا ناشی از تفاوت طرحِ مطالعات، تفاوت در شدت و نحوه درمان آسم و کافی نبودن کنترلِ عواملِ مخدوش‌کننده است.

به عنوان مثال، ارتباط معکوس بیشتر در مطالعات گذشته‌‌نگر مشاهده شده است تا در مطالعات آینده‌نگر همراه با درمان فعال. مطالعات فراوان درباره تاثیر آسم بر پیامدهای بارداری به تازگی به طور دقیق تجزیه و تحلیل شده‌اند. وزن کم هنگام تولد یا محدودیت رشد داخل رحمی در مطالعات گذشته‌نگر در زنان باردار مبتلا به آسم گزارش شده‌اند اما در مطالعات بزرگ آینده‌نگر مشاهده نشده‌اند. با وجود این،
2 مطالعه بزرگ، جدید و با کیفیت گزارش کردند که وزن کم هنگام تولد در زنانی شایع‌تر است که به طور خاص علایم روزانه آسم متوسط دارند یا جریان بازدمی آنها کاهش دارد تا زنانی که آسم ندارند.

یک مطالعه نظام‌مند مشخص کرد که شیوع کاهش وزن در هنگام تولد در 1453 زن مبتلا به آسم (در 4 مطالعه) که از کورتیکواسترویید استنشاقی استفاده نکرده‌ بودند افزایش یافت (خطر نسبی: 55/1؛ فاصله اطمینان 95 : 87/1-28/1). یک مطالعه نظام‌مند دیگر که شامل 3 مطالعه و 934 زن دچار آسم بود، مشخص کرد که تشدید آسم طی بارداری مشخصا خطر کاهش وزن را در هنگام تولد در مقایسه با زنان غیرآسمی (54/2؛ 25/4-52/1) و زنان مبتلا به آسم بدون تشدید (27/2؛
97/3-29/1) افزایش می‌دهد. یک مطالعه آینده‌نگر بزرگ شامل 1739 زن دچار آسم هیچ‌ گونه افزایشی را در زایمان زودرس گزارش نکرد، یافته‌ای که توسط فرابررسی‌های انجام شده درباره تاثیر تشدید آسم نیز تایید شده است (4 مطالعه، 1438 زن). با وجود این، شاتز و همکاران، رابطه‌ای را میان نارسی و کاهش جریان تنفسی در یک مطالعه آینده‌نگر بزرگ گزارش کرده‌اند.

مطالعات گذشته‌نگر رابطه میان آسم و پرفشاری خون را در بارداری گزارش کرده‌اند. 2 مطالعه بزرگ، چند مرکزی، آینده‌نگر و با کیفیت، افزایش پرفشاری خون بارداری را در زنان دچار علایم روزانه آسم یا کاهش جریان تنفسی گزارش نمودند. یک مرور نظام‌مند که شامل 2 مطالعه و 966 زن مبتلا به آسم بود، مشخص کرد که تشدید آسم، عامل خطر ایجاد پره اکلامپسی نیست (37/1؛ 93/2-65/0). مطالعات گذشته و آینده‌نگر تعداد بیشتر جراحی‌های سزارین را در بیماران آسمی نسبت به زنان غیرآسمی گزارش کرده‌اند. همه این داده‌ها نشان می‌‌دهند که شدت آسم و کنترل کمتر از حد مطلوب آن با پیامدهای منفی بارداری همراه است. کادر 2 نشان دهنده رویکردهای خاص درمانی برای زنان باردار مبتلا به آسم و کادر 3 نشان دهنده تشخیص‌های افتراقی اصلی در زنان باردار مبتلا به تنگی نفس است.

درمان آسم در بارداری

اصول اساسی درمان و کنترل آسم در زنان باردار همانند زنان غیرباردار و مردان است. البته برخی احتیاط‌ها باید در مورد درمان تشدید آسم در بارداری لحاظ شوند (کادر4). گزارش‌های حاصل از یک مطالعه بزرگ آینده‌نگر شامل 1739 زن مبتلا به آسم نشان داد که درمان کافی ‌آسم در بارداری، عوارض منفی را در مادر و جنین کاهش می‌دهد. شدت پایش جنینی پیش از تولد (سونوگرافی جنین و آزمون غیراسترسی) باید بر مبنای شدت آسم، خطر عقب‌ماندگی رشد داخل رحمی و بروز پره اکلامپسی تنظیم شود.

آموزش

بارداری زمانی مناسب برای بررسی درک بیمار از آسم و درمان آن شامل پرهیز از محرک‌ها، کنترل آسم، استفاده کافی از تجهیزات، داروها و برنامه‌های عملی فردی به شمار می‌آید. زنان و پزشکان باید از وجود عوامل محیطی مانند آلرژن‌هایی که باید در دوره بارداری از آنها پرهیز شود، آگاه باشند. اطلاعات سودمندی روی وب‌سایت‌های انجمن‌های ملی بیماری‌های ریوی و سازمان‌های بین‌المللی وجود دارند و می‌توان بیماران را برای اطلاعات تکمیلی به آنها ارجاع داد. علاوه بر این، در صورت امکان باید مداخلات آموزشی که توسط پزشک در مطب آغاز شده است، به کمک یک آموزش‌دهنده آسم ادامه یابد.

درمان دارویی در بارداری

بسیاری از مادران و پزشکان آنها درباره اثرات بالقوه داروهای آسم بر جنین و نیز خود مادر نگرانند. در یک مطالعه همگروهی جدید، انریکه و همکاران گزارش کردند که، زنان مبتلا به آسم در هنگام بارداری، میزان استفاده‌ از کورتیکواستروییدهای استنشاقی را 23، مصرفِ آگونیست‌های کوتاه ‌اثر گیرنده بتا2 را به میزان 13 و استفاده از کورتیکواستروییدهای خوراکی اضافی در موارد تشدید را 54 کاهش دادند. سیدولکا و همکاران دریافتند که پزشکان اورژانس، کورتیکواسترویید کمتری را چه در ابتدا و چه هنگام ترخیص به زنان باردار تجویز می‌کنند تا به زنان غیرباردار (در ابتدا 44 در برابر 66 و هنگام ترخیص 38 در برابر
64).

مطالعات آینده‌نگر بزرگ نشان داده‌اند که تجویز دارو برای آسم در بارداری ‌کم‌خطر‌تر است تا رها کردن آسم به حالت کنترل نشده زیرا پیامدهای ناگوار حول و حوش زایمان با عدم کنترل آسم و کاهش جریان بازدمی ارتباط دارند. علاوه بر این مطالعات آینده‌نگر، مورد- شاهدی و مرورهای نظام‌مند نشان داده‌اند که کورتیکواستروییدهای اسنتشاقی، تئوفیلین و آگونیست‌های کوتاه‌اثر گیرنده بتا2، خطر ناهنجاری‌های مادرزادی جنین، پره اکلامپسی، زایمان زودرس یا وزن کم هنگام تولد را افزایش نمی‌دهند. بنابراین، باید درمان برای دستیابی و حفظ سطحی مطلوب از کنترل آسم انجام گیرد و پذیرش دارو توسط بیمار نیز به طور مرتب مورد ارزیابی قرار گیرد. اگر چه بارداری، میزان جذب و فارماکوکینتیک برخی داروها را تغییر می‌دهد اما دوز یا رژیمِ مصرفِ داروهای آسم معمولا در بارداری به تغییر نیاز ندارد. مطالعات مورد- شاهدی مشخص کرده‌اند که ضداحتقان‌های مصرف شده در سه ماهه اول بارداری با افزایشی اندک در خطر گاستروشیزی جنین، آترزی روده و میکروزومی نیمه صورت همراه بوده است. مطالعات همه‌گیرشناختی نشان داده‌اند که کورتیکواستروییدهای خوراکی در سه ماهه اول با افزایش خطر ایجاد شکاف لب یا کام در جنین همراهی داشته‌اند. با وجود این، از آن جا که این افزایش بروز در مقایسه با فواید استفاده از چنین داروهایی برای دستیابی سریع به کنترل آسم ناچیز است (بین 3/0-1/0)، پزشک نباید از مصرف کورتیکواستروییدهای خوراکی در موارد شدید آسم و شرایط مرگبار اجتناب کند. مطالعات بزرگ آینده‌نگر و مورد- شاهدی مشخص کرده‌اند که کورتیکواستروییدهای خوراکی با افزایش زایمان زودرس و پره‌اکلامپسی همراه بوده‌اند. نکته مهم این جاست که پردنیزون به میزان 90 توسط جفت غیرفعال می‌شود که این امر میزان مواجهه جنین را با داروی فعال و خطر محرومیت جنین را کاهش می‌دهد.

کورتیکواستروییدهای استنشاقی هنوز هم محور درمان در موارد آسم مداوم هستند (صرف‌نظر از شدت آن). این داروها در بارداری ایمن ‌تلقی می‌شوند و مطالعات آینده‌نگر بزرگ، مورد- شاهدی و مرورهای نظام‌مند نشان داده‌اند که این داروها با ناهنجاری‌های جنینی یا عوارض حول و حوش زایمان همراهی ندارند. مطالعات آینده‌نگر بزرگ و کارآزمایی‌هایی تصادفی شده همچنین نشان داده‌اند که کورتیکواستروییدهای استنشاقی از تشدید آسم در بارداری جلوگیری می‌کنند. اغلب مطالعات درباره کورتیکواستروییدهای استنشاقی در بارداری با بودزوناید انجام شده‌اند اما کورتیکواستروییدی که پیش از بارداری با موفقیت استفاده شده است باید تا زمان تولد نوزاد ادامه یابد. مطالعات آینده‌نگر، مشاهده‌ای و مورد شاهدی نشان داده‌اند که کرومولین سدیم و آگونیست‌های کوتاه اثر بتا2، طی بارداری بی‌خطر هستند.

داده‌های اندکی در مورد استفاده از آگونیست‌های طولانی‌اثر بتا2 به تنهایی یا همراه با کورتیکواستروییدهای استنشاقی وجود دارد. سالمترول و فورموترول با دوزهای بالا با ناهنجاری‌های جنینی در حیوانات همراه بوده‌اند اما این داروها در زنان محدودی که در مطالعات آینده‌نگر از آنها استفاده کرده بودند، باعث ناهنجاری‌های جنین، زایمان زودرس یا وزن کم هنگام تولد نشده‌اند. همانند زنان غیر باردار، آگونیست‌های طولانی‌اثر بتا2 باید همیشه همراه با کورتیکواستروییدهای استنشاقی مصرف شوند که بهترین حالت فرآورده‌های ترکیبی است.

داده‌های موجود در مورد بی خطریِ تعدیل‌کننده‌های لوکوترین در بارداری نادر هستند. در 9 زن مصرف‌کننده تعدیل کننده لوکوترین در مطالعه آینده‌نگر انجام شده توسط براکن (Bracken) و همکاران یا در 176 زن مصرف‌کننده مونتلوکاست (که 145 مورد آن در سه ماهه اول بود) طبق گزارش سازنده آن، هیچ ناهنجاری‌ جنینی یا پیامد ناگواری در بارداری مشاهده نشد. مطالعات جانوری نشان داده‌‌اند که مونتلوکاست یا زفیرلوکاست تراتوژن نیستند اما زیلوتن چنین خطری دارد (زیلوتن در انگلستان تایید نشده است). در غیاب داده‌های قوی در مورد بی خطریِ این داروها به نظر می‌رسد که منطقی باشد آنها را در ابتدای بارداری با یک کورتیکواسترویید استنشاقی یا آگونیست طولانی‌اثر بتا2 (اگر از آن به‌عنوان درمان «اضافه‌شونده» استفاده می‌گردد) جایگزین می‌کنیم. بنا بر گزارش‌های موجود تئوفیلین با دوزهای توصیه شده در بارداری برای انسان‌ها بی‌خطر بوده ‌است. سطح تئوفیلین سرم باید پایش شود زیرا متابولیسم دارو در بارداری تغییر می‌کند. تئوفیلین اکنون در آسم به ندرت استفاده می‌شود هر چند که آخرین گزینه درمان در آسم متوسط یا شدید است.

آیا آسم بر زایمان تاثیر می‌گذارد؟

زایمان معمولا تحت تاثیر آسم قرار نمی‌گیرد اما مطالعات آینده‌نگر نشان داده‌اند که 20-10 زنان طی زایمان دچار تشدید آسم می‌شوند. داروها باید ادامه یابند و براساس نیاز طی این دوره تنظیم شوند. کادر 5 اقدامات و داروهای لازم را طی زایمان در زنان مبتلا به آسم نشان می‌دهد.

آیا آسم بر دوره پس از زایمان و شیردهی تاثیر می‌گذارد؟

دوره پس از زایمان با افزایش میزان حملات آسم همراهی ندارد. در زنانی که در دوران حاملگی دچار تغییر شدت بیماری می شوند، طی 3 ماه پس از بارداری شدت آسم به سطح پیش از بارداری باز می‌گردد. داده‌های اندکی در مورد بی خطری داروهای آسم در نوزادان شیرمادر خوار وجود دارد. به نظر می‌رسد که اغلب داروها بی‌خطر باشند اما در نوزادان شیرخواری که مادران آنها تئوفیلین و آنتی‌هیستامین مصرف می‌کرده‌اند تحریک‌پذیری یا خواب‌آلودگی گزارش شده است. زنانی که تحمل آسپیرین را ندارند، نباید از داروهای ضد التهاب غیراستروییدی (NSAIDs) استفاده کنند.

نتیجه‌گیری

آسم ممکن است تحت تاثیر بارداری قرار گیرد اما پیامدها و پیش‌آگهی در اغلب مادران مبتلا به آسم و نوزادان آنها معمولا مطلوب است به ویژه در آن دسته از زنان مبتلا به آسم که طی بارداری بیماری آنها به خوبی کنترل شده ‌است. باید با درمان بهینه آسم از حملات آن پیشگیری کرد و در صورت وقوع، حملات باید سفت و سخت مداوا شوند. نیاز این زنان به درمان دارویی باید مرتبا براساس معیارهای کنترل آسم از جمله اندازه‌گیری جریان بازدمی ارزیابی گردد.

دانلود پکیج باورنکردنی زناشویی

معجزه آسا

باور نمی کنید یک سر بزنید

یک کلیک فاصله دارید

افسردگی حین بارداری

خانم متاهل 24 ساله‌ای با سابقه یک ماهه کاهش تمرکز و علایق، بی‌خوابی، احساس خستگی، گریه کردن و خلق افسرده مراجعه می‌کند. بیمار در هفته دهم بارداری است و از 3 هفته قبل دیگر به سرکار نمی‌کرد و بیشتر وقت خود را در رختخواب سپری می‌کند. دو سال قبل به دنبال تلاش برای خودکشی، بیمار با استفاده از یک دوره کوتاه مدت سرترالین با دوز روزانه، 5 میلی‌گرم به طور موفقیت‌آمیز درمان شده است. بیمار عنوان می‌کند که خواهان ادامه بارداری خود است و در حال حاضر افکار خودکشی ندارد. چه توصیه‌ای برای بیمار دارید؟

مساله بالینی

افسردگی ماژور یکی از اختلالات ذهنی شایع و قابل درمان و یکی از علل عمده ناتوانی به شمار می‌رود. در بررسی‌های پیمایشی جمعیتی، تقریبا 7 از بزرگسالان افسردگی را در 12 ماه پیش از بررسی و 7/12 از آنان افسردگی حین بارداری را گزارش کرده‌اند.

معیارهای تشخیصی برای افسردگی ماژور در جدول 1 فهرست شده‌اند. افسردگی‌هایی که واحد تمام معیارها نباشند همچنان می‌توانند باعث اختلال قابل توجه شوند و نیازمند درمان هستند.

قوی‌ترین عامل خطرزا برای افسردگی حین بارداری وجود سابقه قبلی افسردگی است. سایر عوامل خطرزا شامل سابقه خانوادگی افسردگی یا اختلال دوقطبی، بدرفتاری در دوران کودکی، تنها بودن مادر، داشتن بیش از 3 فرزند، سیگار کشیدن، درآمد پایین، سن زیر 20 سال، ناکافی بودن حمایت اجتماعی و خشونت خانگی هستند.

پیامدهای افسردگی حین بارداری شامل اشکال در انجام فعالیت‌های معمول و ناتوانی در انجام مراقبت‌های بارداری؛ داشتن رژیم غذایی ناکافی؛ استفاده از سیگار، الکل و سایر مواد زیانبار و خطر آسیب زدن به خود یا خودکشی هستند. افسردگی می‌تواند بر میزان رشد جنین و نیز خلق وجود رفتار بعدی وی در دوران کودکی موثر باشد. افسردگی پس از زایمان در زنان مبتلا به افسردگی حین بارداری در مقایسه با زنان غیر افسرده بیشتر است و می‌تواند باعث اختلال در مراقبت از نوزاد، ارتباط مادر و فرزند، مراقبت از سایر فرزندان و ارتباط با همسر گردد.

افسردگی اغلب ماهیتی عود کننده دارد به طوری که تقریبا 90 از مبتلایان بیش از یک دوره بیماری را تجربه می‌کنند. مسیر طبیعی افسردگی ماژور (مرتبط یا غیر مرتبط با بارداری) متغیر است. داده‌های طولی مربوط به بیماران غیرباردار نشان داده‌اند که احتمال بهبود بدون درمان در هفته اول پس از تکمیل معیارهای تشخیص معادل 20 است در حالی که با طولانی شدن مدت ابتلا این میزان کاهش پیدا می‌کند (به عنوان مثال پس از 6 ماه احتمال بهبود طی هفته بعدی به کمتر از 1 می‌رسد). با گذشت زمان احتمال تشدید یا مقاوم شدن افسردگی نسبت به درمان افزایش می‌یابد و خطر آسیب زدن به خود یا خودکشی به عنوان یک ملاحظه بسیار مهم مطرح می‌شود.

راهبردها و شواهد

ارزیابی

تمام زنان باردار یا زنانی که قصد باردار شدن دارند باید از نظر سابقه فردی و خانوادگی اختلالات روانی و درمان آنها مورد بررسی قرار گیرند. پرسش‌های روتین درباره افسردگی پیش از زایمان توصیه می‌شوند و باید مشتمل بر پرسش‌های توصیه شده به وسیله موسسه ملی تعالی سلامت و خدمات بالینی انگلستان⁽¹⁾ (جدول 2)، مقیاس افسردگی پس از زایمان ادینبورگ⁽²⁾ که برای استفاده در بارداری رواسازی شده است یا پرسشنامه شماره 9 سلامت بیماران⁽³⁾ (PHQ) باشند.

در زنانی که نتایج آزمون‌های غربالگری افسردگی آنها مثبت است یا بیمارانی که مشکوک به ابتلا به افسردگی هستند ارزیابی کامل از نظر موارد ذیل ضروری است؛ مدت و شدت علایم فعلی، تاثیر آنها بر کارکرد و کیفیت زندگی بیماران، افکار یا طرح‌های بیماران درباره خود‌آسیبی یا خودکشی، سطح اضطراب، علایم سایکوتیک، حمایت‌های اجتماعی، ارتباط با همسر، نگرش درباره بارداری، تامین مالی، سابقه کاری و امنیت فرد (به عنوان مثال احتمال سوء استفاده فیزیکی)، همچنین باید از بیمار درباره نحوه تطابق وی با حوادث استرس‌زای قبلی و سابقه روانپزشکی وی (مانند دوره‌های افسردگی و طول مدت آنها، اضطراب، وسواس، اختلالات جبری، مانیا، اقدام به خودکشی یا علایم سایکوتیک و پاسخ آنها به درمان) پرس‌وجو کرد. سابقه مانیا یا هیپومانیا نشان دهنده ابتلا به اختلال دوقطبی است که یک عامل خطرزای عمده برای افسردگی شدید پس از زایمان و سایکوز پس از زایمان به شمار می‌روند. پرس‌وجو درباره سابقه خانوادگی باید به طور خاص مشتمل بر اختلال دوقطبی و سایر اختلالات خلقی (خصوصا اختلالات مرتبط با بارداری)، سایر تشخیص‌های روانپزشکی و خودکشی باشد. گرفتن شرح حال باید پرسش درباره سایر اختلالات طبی، داروها (از جمله داروهای بدون نسخه) و استفاده از الکل، سیگار و داروهای غیر مجاز را شامل شود. معاینه بیمار باید ارزیابی وضعیت ذهنی وی را نیز شامل شود. ارزیابی وضعیت‌های طبی ایجاد کننده افسردگی باید با توجه به وضعیت بالینی بیمار انجام گردد.

درمان

مراقبت چند تخصصی با شرکت متخصص زنان، متخصص داخلی یا پزشک خانواده، روانپزشک یا سایر متخصصان سلامت روان در صورت لزوم و یک متخصص اطفال (در صورت وجود کودک) توصیه می‌شود.

به بیماران باید درباره خطرات همراه با افسردگی درمان نشده آگاهی داد. گزینه‌های درمانی شامل روان درمانی (به ادامه متن توجه کنید) و دارو درمانی و نیز منافع و مضرات بالقوه استفاده از داروهای ضد افسردگی حین بارداری باید به طور واضح با بیمار در میان گذاشته شوند و این بحث به صورت مستند و مکتوب نیز درآید. سود مصرف همزمان مواد و سایر اختلالات روانپزشکی و طبی باید مورد توجه قرار گیرند. استفاده از سیگار، الکل و سایر مواد زیانبار باید منع شوند. اندیکاسیون‌های ارجاع به روانپزشک در جدول 3 فهرست شده‌اند.

خطرات همراه با افسردگی درمان نشده

درمان نشدن افسردگی حین بارداری با افزایش خطر سقط، پایین بودن وزن تولد و زایمان پیش از موعد همراهی دارد. در نوزادان مادران افسرده در مقایسه با نوزادان مادران غیر افسرده موارد بیشتری از تحریک پذیری، کم بودن حرکات عضلات صورت، بالاتر بودن سطوح کورتیزول و احتمال بروز تاخیر نموی گزارش شده است. با این حال برخی از این یافته‌ها به علت وجود سایر عوامل واجد همراهی توام با افسردگی و این عوارض نامطلوب از جمله مصرف الکل یا داروهای غیر مجاز و چاقی، می‌توانند به طور بالقوه دچار مخدوش شدگی باشند.

درمان با داروهای ضد افسردگی

داده‌های حاصل از کارآزمایی‌های شاهددار تصادفی شده درباره ارزیابی کارآمدی‌یابی خطرای داروهای ضد افسردگی حین بارداری وجود ندارند. از این رو اطلاعات مربوط به تاثیرات بالقوه داروهای ضد افسردگی بروی جنین تا حد زیادی مربوط به مطالعات همگروهی آینده‌نگر یا گذشته‌نگر یا مطالعات مورد- شاهدی، فرابررسی‌ها و پایگاه‌های مثبت داده‌های جمعیتی زنان باردار هستند و از این رو ممکن است همراهی مشاهده شده بین استفاده از داروهای ضد افسردگی به وسیله مادر و پیامدهای نامطلوب مشاهده شده به علت وجود اختلالات یا رفتارهای همراه مادران دچار مخدوش شدگی باشد.

دسته‌های داروی ضد افسردگی مورد استفاده در بارداری شامل داروهای سه حلقه‌ای، مهارکننده‌های انتخابی باز جذب سروتونین (SSRI) و مهارکننده‌های انتخابی باز جذب سروتونین- نوراپی‌نفرین (SNRI) هستند. اگر چه بی‌خطری مطلق هیچ یک از این داروها در زنان باردار به اثبات نرسیده است داده‌های اطمینان بخش بیشتری درباره داروهای SSRI در مقایسه با دو دسته دارویی دیگر وجود دارد. بیمارانی که تحت درمان دارویی ضد افسردگی قرار گرفته‌اند معمولا افسردگی شدیدتری نسبت به گروهی که تحت درمان دارویی قرار نگرفته‌اند داشته‌اند و از این رو خطرات همراه با مصرف دارو می‌تواند با وجود بیماری شدیدتر یا بیماری‌های همراه زمینه‌ای توجیه شود (مخدوش شدن به علت اندیکاسیون)، به علاوه از آنجایی که تقریبا 13 از زنان از یک داروی ضد افسردگی استفاده می‌کنند و بیش از 80 آنان دست کم یک دوز دارو (غیراز ویتامین‌ها) را در حین بارداری استفاده می‌نمایند، ارزیابی جداگانه تاثیر داروهای ضد افسردگی دشوار خواهد بود. در نهایت نوزادان مواجهه یافته با داروهای ضدافسردگی ممکن است در مقایسه با سایر نوزادان با دقت بیشتری ارزیابی شوند که این مساله می‌تواند به تورش آشکار سازی (ascertainment bias) بینجامد.

احتمال بروز عوارض مادری متعددی از جمله دیابت بارداری، پره اکلامپسی، مشکلات جفتی، پارگی پیش از موعد پرده‌های جنینی، خونریزی، زایمان القا شده و لزوم انجام سزارین در زنان دریافت کننده داروهای ضد افسردگی حین بارداری اندکی بیشتر گزارش شده است. دو فرابررسی حاکی از افزایش مختصر خطر سقط خود‌به‌خود در همراهی با مصرف داروهای ضد افسردگی مختلف در زنان مبتلا با افسردگی درمقایسه با زنان جمعیت عمومی بوده‌اند.

احتمال بروز اختلالات مادرزادی جنینی عمده در جمعیت عمومی معادل 4-2 است. بیشتر مطالعات حاکی از عدم افزایش معنی‌دار در احتمال کلی بروز ناهنجاری‌های ساختمانی مادرزادی با مصرف داروهای ضد افسردگی در ابتلای بارداری بوده‌اند. با این حال بررسی داده‌های پایگاه اطلاعات پزشکی تولد‌های سوئد⁽¹⁾ که مشتمل بر بیش از 000/15 جنین دارای مسابقه مواجهه با داروهای ضد افسردگی بوده است نشان دهنده افزایش معنی‌دار اما اندک در احتمال بروز ناهنجاری‌های مادرزادی «نسبتا شدید» در این بیماران بوده است (نسبت شانس تعدیل شده از نظر عوامل مخدوشگر شامل شاخص توده بدن [BMI] و سیگار کشیدن: 36/1، فاصله اطمینان 95: 72/1-07/1)، بیشتر این ناهنجاری‌ها شامل نقایص سپتوم قلبی بوده‌اند که با استفاده مادر از داروهای ضد افسردگی سه حلقه‌ای (خصوصا کلومی پرامین) همراهی داشته‌اند اما این همراهی در مورد استفاده از داروهای SSRI یا SNRI مشاهده نشده است. برخی مطالعات از جمله یک فرابررسی بر روی 7 مطالعه نشان دهنده همراهی بین استفاده از پاروکستین و نقایص مادرزادی قلب بوده‌اند. یک مطالعه جمعیتی در دانمارک این یافته را تایید نکرده است با این حال نشان دهنده افزایش معنی‌دار خطر نقایص مادر زادی سپتوم قلب به دنبال مواجعه داخل رحمی با بیش از یک SSRI بوده است. مطالعات متعدد حاکی از وجود ارتباط بین مصرف سرترالین، سیتالوپرام و فلوکستین با افزایش جزیی در احتمال بروز نقایص قلبی در نوزادان بوده‌اند که این مساله احتمال وجود تاثیر مربوط به یک دسته دارویی را افزایش می‌دهد. برخی مطالعات اما نه همه آنها حاکی از افزایش جزیی در احتمال بروز آنانسفالی، کرانیوسینوستوز، امفالوسل و هیپوسپادیاس به دنبال استفاده از داروهای SSRI در زنان باردار بوده‌اند. سیتالوپرام با افزایش مطلق اندکی در میزان بروز نقایص لوله عصبی همراهی داشته است. یک مطالعه فنلاندی نشان داده است که طیف اختلالات ناشی از الکل در جنین‌های مواجهه یافته با داروهای SSRI حدود 10 برابر بیشتر از جنین‌های فاقد مواجهه است که این یافته بر اهمیت نقش مخدوش‌گر بالقوه الکل در مقایسه با سایر عوامل تاکید می‌کند.

در یک فرابررسی روی 9 مطالعه، استفاده از داروهای ضد افسردگی طی دوره بارداری با افزایش جزیی در احتمال وقوع زایمان پیش از هفته 37 بارداری (نسبت شانس:85/1، فاصله اطمینان 95: 29/4-79/0) و وزن تولد کمتر از 2500 گرم (نسبت شانس: 64/3، فاصله اطمینان 95: 08/13-01/1) همراهی داشته است. این همراهی‌ها در مورد ضد افسردگی‌های سه‌حلقه‌ای در مقایسه با داروهای SSRI یا SNRI بیشتر بوده است. افزایش احتمال وقوع زایمان پیش از موعد و کم بودن وزن تولد در همراهی با مصرف داروهای SSRI در مطالعات مختلف با وجود تعدیل برای بیماری‌های نادری از جمله افسردگی درمان نشده یا استفاده از جورسازی بر اساس نمره گرایش⁽²⁾ همچنان معنی‌دار باقی مانده است.

بر اساس داده‌های پایگاه اطلاعات پزشکی تولدهای سوئد، میزان هیپوگلیسمی، زردی، مشکلات تنفسی و نمره آپگار پایین در نوزادان مواجهه یافته با داروهای ضد افسردگی مختصری بیشتر بوده‌اند و بالاترین میزان همراهی در ارتباط با مواجهه با ضد افسردگی‌های
سه حلقه‌ای و داروهای SNRI و SSRI بوده است. یک «سندرم تطابقی نوزادان»⁽¹⁾ در 30-15 از نوزادان مواجهه یافته با داروهای SSRI در اواخر بارداری توصیف شده است. علایم و نشانه‌های این سندرم شامل تحریک‌پذیری، گریه ضعیف یا فقدان گریه، تاکی‌پنه، ناپایداری دمای بدن، هیپوگلیسمی و گاهی اوقات تشنج هستند؛ این علایم و نشانه‌ها معمولا ظرف 2 هفته پس از تولد برطرف می‌شوند. مکانیسم‌های احتمالی می‌توانند شامل تاثیرات ناشی از محرومیت از دارو (withdrawal)، توکسیسیتی دارویی و تغییر در کارکرد مغز باشند. علایم و نشانه‌های مشابهی در شیرخواران مواجهه یافته با ضد افسردگی‌های سه حلقه‌ای طی دوره بارداری مشاهده می‌شود. در یک فرابررسی روی 9 مطالعه، احتمال بستری در بخش مراقبت‌های ویژه نوزادان در شیرخوران مواجهه یافته با داروهای SSRI در مقایسه با شیرخوران بدون مواجهه بیشتر بوده است. در یک مطالعه مورد- شاهدی بزرگ، مواجهه جنینی با داروهای SSRI پس از هفته 20 بارداری (و نه پیش از آن) با افزایش احتمال بروز پرفشاری خون ریوی پایدار در نوزادان که یک بیماری بسیار نادر اما خطیر است همراهی داشته است. در مطالعه پایگاه اطلاعات سوئد این بیماری با مواجهه با داروهای SSRI هم در اوایل و هم در اواخر بارداری همراهی داشته است اما میزان خطر مطلق پایین بوده است (56/0 مورد به ازای هر 1000 تولد).

مطالعات انجام شده درباره تاثیرات طولانی مدت‌تر در کودکانی که مادران آنها مبتلا به افسردگی بارداری بوده‌اند و نیز مواجهه جنینی با داروهای ضد افسردگی ناکافی هستند، به علاوه تاثیرات ناشی از تداوم افسردگی مادر این مطالعات را پیچیده‌تر می‌کند.

یک مطالعه مورد- شاهدی جمعیتی نشان دهنده افزایش جزیی در احتمال بروز اختلالات طیف اوتیسم پس از مواجهه جنینی با هریک از داروهای ضد افسردگی در سه ماهه اول بارداری بوده است، با این حال این یافته نیازمند بررسی‌های بیشتری است. بیشتر مطالعات حاکی از عدم وجود تفاوت معنی‌دار بین پیامدهای تکاملی در کودکان مواجهه یافته با داروهای ضد افسردگی در رحم و پیامدهای مربوط به کودکان بدون این مواجهه‌ها بوده‌اند هرچند داروهای موجود در این زمینه محدود هستند.

روان‌درمانی

هدف درمان شناختی- رفتاری تغییر در نگرش‌ها و رفتارهای مرتبط با افسردگی است. هدف از روان‌درمانی بین فردی بهبود در عوامل بین فردی مانند فقدان مهارت‌های اجتماعی است که با افسردگی ارتباط دارند. هم درمان شناختی- رفتاری و هم روان‌درمانی بین فردی که در جلسات 1 ساعته هفتگی به مدت 12-6 هفته انجام می‌شوند در درمان افسردگی موثر نشان داده شده‌اند، اگرچه داروهای حاصل از کارآزمایی‌های تصادفی شده مشتمل بر زنان باردار محدود هستند، راهکارهای تخصصی این درمان‌ها را برای افسردگی حین بارداری توصیه کرده‌اند.

توصیه‌های درمانی

درمان باید با رویکرد مراقبت مرحله‌ای (stepped-care) انجام پذیرد. پاسخ درمانی باید ترجیحا به کمک مقیاس‌های رواسازی شده‌ای مانند 9 - PHQ مورد پایش قرار گیرد.

زنان مبتلا به افسردگی خفیف را می‌توان در مراحل ابتدایی بیماری (2هفته و کمتر) به کمک انتظار هوشیارانه (watchful waiting)، مشاوره غیر جهت‌دار (nondirective) یا تشویق به فعالیت‌های ورزشی تحت مراقبت قرار داد. در صورت عدم بهبود ظرف 2 هفته، پزشک باید درمان شناختی- رفتاری یا رواندرمانی بین فردی را توصیه کند. اگرچه استفاده از داروهای ضد افسردگی برای افسردگی خفیف یا متوسط مورد اختلاف نظر است، استفاده از این داروها می‌تواند در گروهای ذیل مناسب باشد: زنانی که دارو درمانی را ترجیح می‌دهند، زمانی که درمان شناختی- رفتاری یا روان‌درمانی بین فردی در دسترس آنها نیست یا پاسخ آنها به این درمان‌ها ضعیف بوده است، زنانی که قادر به انجام فعالیت‌های معمول خود نیستند، زنان سابقه افسردگی شدید و زنانی که به درمان قبلی با داروهای ضد افسردگی پاسخ داشته‌اند.

درمان شناختی- رفتاری یا روان‌درمانی بین فردی به صورت تک نفره، گروهی یا با کمک کامپیوتر باید در ابتدا به زنان باردار مبتلا به افسردگی متوسط توصیه گردد. در صورت عدم بهبود طی 8 هفته (یا زودتر در زنان دچار اختلال کارکرد، دارای سابقه افسردگی شدید یا پاسخ قبلی به داروهای ضد افسردگی) یا در صورت وجود نگرانی درباره احتمال خودکشی، درمان با داروهای ضد افسردگی باید قویا مدنظر باشد.

در افسردگی شدید داروهای ضد افسردگی، درمان شناختی- رفتاری و روان‌درمانی بین فردی هر سه، گزینه‌های روا به شمار می‌روند. انتخاب بیماران، دشواری در دسترسی یا پاسخدهی به درمان شناختی- رفتاری یا روان‌درمانی بین فردی و نیاز به پاسخ دهی سریع‌تر، دلایلی هستند که به استفاده از داروهای ضد افسردگی دلالت می‌کند. اگر چه ترکیب داروهای ضد افسردگی با روان‌درمانی به طور خاص در زنان باردار مورد مطالعه قرار نگرفته است، یک فرابررسی بر روی
3 مطالعه نشان داده است که این ترکیب باعث افزایش جزیی در میزان خاموشی بیماری و کاهش جزیی در میزان عود در مقایسه با هریک از این درمان‌ها به تنهایی می‌شود.

در زنان مبتلا به افسردگی قبلی که قصد باردار شدن دارند یا باردار شده‌اند؛ شدت دوره‌های قبلی و فعلی بارداری، پاسخ به درمان و ترجیحات بیمار باید به عنوان راهنمایی برای تصمیمات درمانی مورد استفاده قرار گیرند. در صورتی که افسردگی قبلی یا فعلی خفیف تا متوسط بوده است در صورت ترجیح بیمار می‌توان درمان را بر قطع تدریجی داروی ضد افسردگی و تبدیل روش درمانی به رواندرمانی بین فردی یا درمان شناختی- رفتاری متمرکز کرد. با این حال پایش دقیق برای تشخیص موارد وخامت یا عود که ظاهرا در دوره بارداری و پس از زایمان و خصوصا در موارد قطع ناگهانی داروی ضد افسردگی- شایع هستند، ضروری است.

انتخاب داروی ضد افسردگی باید مبتنی بر الگوی عوارض جانبی دارو، سابقه پاسخ قبلی بیمار و یافتن دارویی با کمترین احتمال خطر برای مادر و جنین (براساس داروهای فعلی) باشد. به طور کلی داروهای SSRI از لحاظ کارآمدی با یکدیگر مشابه هستند و در حالی که عوارض جانبی کمتری در مقایسه با ضد افسردگی‌های سه حلقه‌ای برای مادر و جنین دارند در مقایسه با این داروها در موارد فزون دوز (overdose) کم خطرتر هستند. بیشتر مطالعات حاکی از الگوی خطر مشابه برای داروهای SSRI و SNRI هستند در حالی که براساس پایگاه داده‌های پزشکی تولدهای سوئد، میزان خطر داروهای SNRI چیزی بین داروهای ضد افسردگی سه حلقه‌ای و SSRI است. در صورت امکان باید از مصرف پاروکستین خودداری کرد زیرا این دارو قوی‌ترین همراهی با اختلالات قلبی را در بین سایر داروهای ضد افسردگی داراست. داروهای ضد افسردگی باید با کمترین دوز موثر آغاز شوند و دوز آنها در صورت لزوم به شکل تدریجی یا رسیدن به مرحله کنترل بیماری افزایش پیدا کند. تغییرات فیزیولوژیک حین بارداری می‌توانند موجب نیاز زنان باردار به دوز بیشتری از داروها در مقایسه با زنان غیرباردار شوند.

درمان با یک دارو معمولا بر استفاده از ترکیب چند داروی ضد افسردگی یا ترکیب یک داروی ضد افسردگی با یک بنزودیازپین ترجیح داده می‌شود، زیرا استفاده از چند دارو پس از تعدیل از نظر شدت افسردگی در زنان باردار، با افزایش میزان ناهنجاری‌های قلبی در جنین همراهی داشته است. داده‌ها درباره استفاده از دولوکستین، دس‌ونلافاکسین، لوپروپیون و میرتازاپین در زنان باردار اندک هستند. آن دسته از داروهای ضد افسردگی که داده‌های بیشتری درباره استفاده از آنها در دوران بارداری وجود دارد، گزینه‌های بی‌خطرتری به شمار می‌روند.

درمان با تشنج الکتریکی (ECT) برای موارد افسردگی شدید مقاوم به درمان یا افسردگی همراه با علایم سایکوز یا افرادی که احتمال خودکشی در آنها بالاست، مورد استفاده قرار می‌گیرد. گزارش‌های موردی حاکی از آنند که خطر ناشی از استفاده از ECT در دوره بارداری در صورت پایش دقیق بیمار، اندک خواهد بود.

حوزه‌های عدم قطعیت

مطالعات بزرگ درباره مقایسه درمان شناختی- رفتاری، درمان‌های بین فردی و استفاده از داروهای ضد افسردگی در زنان باردار برای هدایت بهتر تصمیمات درمانی ضروری به شمار می‌روند. داده‌های حاصل از کارآزمایی‌های تصادفی شده شاهدار درباره استفاده از داروهای ضد افسردگی در زنان باردار اندک هستند. به داده‌های بیشتری که حاصل از مطالعات آینده‌نگر بزرگ درباره ارزیابی پیامدهای جنینی و نوزادی ناشی از استفاده از داروهای ضد افسردگی دربارداری باشند نیاز است. این مطالعات باید به زمانبندی، طول مدت استفاده، نوع و دوز داروی ضد افسردگی و بیماری‌های همراه در زنان باردار توجه داشته باشند. شواهد موجود درباره توصیه به استفاده از طب سوزنی، هورمون درمانی، درمان با نور درخشان، اسیدهای چرب امگا -3 یا گیاه سنت جان برای درمان افسردگی بارداری ناکافی هستند. روشن شدن نقش پلی‌مورفیسم ژنی در پیامدهای نوزادی به دنبال مواجهه داخل رحمی با داروهای ضد افسردگی نیازمند مطالعات بیشتری است.

راهکارها

راهکارهای بالینی درباره درمان افسردگی حین بارداری از سوی انجمن روانپزشکی آمریکا و موسسه ملی تعالی سلامت و خدمات بالینی انگلستان (NICE) ارایه شده‌اند. گزارش مشترک انجمن روانپزشکی آمریکا و کالج متخصصان زنان و مامایی آمریکا الگوریتمی برای درمان بیماران ارایه داده است. توصیه‌های ارایه شده در مقاله حاضر نیز تا حد زیادی با این راهکارها تطابق دارند.

نتیجه‌گیری و توصیه‌ها

افسردگی درمان نشده در طول بارداری می‌تواند اثرات نامطلوبی بر مادر، جنین، سایر فرزندان و همسر بیمار داشته باشد. مداخلات غیر دارویی مثل درمان شناختی- رفتاری یا درمان بین فردی اغلب در زنان مبتلا به افسردگی خفیف یا متوسط، سودمند هستند. درمان با داروهای ضد افسردگی برای موارد شدیدتر افسردگی اندیکاسیون دارد هرچند می‌توان از این درمان‌ها در زنانی که با وجود بیماری خفیف‌تر ترجیح دارند از درمان دارویی استفاده کنند یا در صورت عدم دسترسی یا موفق نبودن سایر درمان‌ها بهره گرفت. اگرچه داده‌های حاصل از کارآزمایی‌های تصادفی شده درباره درمان با داروهای ضد افسردگی در زنان باردار اندک هستند، داده‌های مشاهده‌ای نشان می‌دهند که داروهای SSRI و SNRI در طی بارداری نسبتا بی‌خطر هستند. با این حال افزایش در میزان برخی عوارض مادری و جنینی از جمله سقط، زایمان پیش از موعد، اختلال در تطابق نوزاد، پرفشاری خون ریوی طول کشیده در نوزاد و ناهنجاری‌های قلبی (خصوصا در مورد مصرف پاروکسیتن) و سایر ناهنجاری‌ها گزارش شده‌اند. به نظر می‌رسد میزان بروز این عوارض در موارد مصرف ضد افسردگی‌های سه حلقه‌ای در مقایسه با داروهای SSRI یا SNRI بالاتر باشد. اگرچه بیماران باید از احتمال بروز این مشکلات اطلاع پیدا کنند اما باید به آنها آگاهی داد که میزان خطر مطلق برای بروز این عوارض اندک است و عدم درمان افسردگی خود با عوارضی همراهی دارد.

بیمار توصیف شده در ابتدای مقاله سابقه افسردگی و اقدام به خودکشی دارد و در حال حاضر قادر به انجام فعالیت‌های روزمره خود نیست. با توجه به پاسخ قبلی وی به داروی سرترالین، درمان با سرترالین با دوز 50 میلی‌گرم در روز و ویزیت مجدد بیمار پس از یک هفته به منظور پایش پاسخ وی به درمان و ارزیابی وی از نظر احتمال خودکشی و همین‌طور بروز عوارض جانبی، گزینه‌ای منطقی به نظر می‌رسد. در صورت لزوم می‌توان دوز دارو را به میزان
50 میلی‌گرم هر دوهفته تا حداکثر دوز 200 میلی‌گرم در روز افزایش داد. با گرفتن اجازه از بیمار، باید آموزش لازم درباره افسردگی و درمان آن به همسر وی داده شود. درمان شناختی- رفتاری و درمان بین فردی را می‌توان به عنوان درمان‌هایی مکمل به بیمار پیشنهاد داد زیرا منافع درمان ترکیبی در مقایسه با دارو درمانی تنها به صورت بالقوه بیشتر است. بیمار باید در طول بارداری خود و تا یک سال پس از زایمان به صورت منظم تحت پایش قرار گیرد زیرا این بیماران در معرض خطر افزایش یافته افسردگی پس از زایمان هستند.

منبع:

Stewart DE. Depression during pregnaney. New England Journal of Medicine October 27, 2011; 365: 1605-11.

نکات بالینی کلیدی

افسردگی ماژور یک اختلال ناتوان کننده اما قابل درمان است که تا بیش از 12 از زنان باردار را مبتلا می‌سازد.

افسردگی درمان نشده در طول بارداری با افزایش احتمال خودکشی، سقط یا زایمان پیش از موعد، اختلال در رشد جنین و اختلال تکاملی در جنین و نوزاد همراهی دارد.

گزینه‌های درمانی شامل رواندرمانی، استفاده از داروهای ضد افسردگی یا هر دو روش هستند. درمان ترکیبی برای افسردگی شدید اندیکاسیون دارد.

داده‌های حاصل از کارآزمایی‌های شاهددار تصادفی شده درباره استفاده از داروهای ضد افسردگی در دوران بارداری ناکافی هستند، اما داده‌های مشاهده‌ای حاکی از بی‌خطریی نسبی داروهای SSRI و SNRI بوده‌اند.

برخی پیامدهای جانبی در فرزندان مادران تحت درمان با داروهای ضد افسردگی در دوره بارداری مختصری شایع‌تر به نظر می‌رسند. این عوارض شامل زایمان پیش از موعد، اختلالات تطابقی نوزاد، پرفشاری خون ریوی طول کشیده در نوزاد و اختلالات قلبی نادر در نوزادان هستند.

زنان مبتلا به افسردگی باید درباره خطرات همراه با استفاده از داروهای ضد افسردگی و نیز خطر همراه با افسردگی درمان نشده آگاهی پیدا کنند، به علاوه این بیماران باید در طول بارداری و یک سال پس از زایمان به دقت پایش شوند.

جدول 1. معیارهای تشخیص برای افسردگی ماژور* (معیارهای انجمن روانپزشکی آمریکا)

وجود همزمان 5 علامت زیر یا بیشتر طی یک دوره 2 هفته‌ای به طوری که این علایم بیانگر وجود تغییر نسبت به وضعیت کارکردی قبلی باشند و دست کم یکی از 2 معیار اول نیز در بیمار وجود داشته باشد: ـ خلق افسرده در بیشتر طول روز و تقریبا در همه روز‌ها ـ کاهش قابل توجه علایق یا لذت در تمام یا تقریبا تمام فعالیت‌ها در بیشتر اوقات روز و تقریبا در همه روزها ـ کاهش قابل توجه وزن بدون رژیم گرفتن یا افزایش قابل توجه آن (به طور مثال بیش از 5 تغییر در وزن بدن در یک ماه) یا کاهش یا افزایش اشتها تقریبا در همه روزها ـ بی‌خوابی یا پرخوابی تقریبا در همه روزها ـ بی‌قراری یا تاخیر روانی- حرکتی تقریبا در همه روزها ـ احساس بی‌ارزشی یا احساس گناه بیش از حد یا نامتناسب تقریبا در همه روزها ـ کاهش توانایی فکر کردن یا تمرکز یا عدم توانایی تصمیم‌گیری تقریبا در همه روزها ـ افکار تکرار شونده مرگ، فکر کردن مکرر درباره خودکشی بدون داشتن یک طرح مشخص یا اقدام به خودکشی یا داشتن یک طرح مشخص برای خودکشی علایم بیمار نباید واجد معیارهای ابتلا به اختلال مختلط باشند (شامل علایم هیپومانیا یا مانیا) علایم باید باعث ایجاد دشواری یا اختلال قابل توجه بالینی در جنبه‌های اجتماعی، شغلی یا سایر جنبه‌های مهم کارکرد می‌شوند علایم نباید ناشی از تاثیرات فیزیولوژیک مستقیم مواد یا داروها (سوء مصرف یک داروی خاص یا سایر مواد) یا بیماری طبی زمینه‌ای (مثل هیپوتیروییدی) باشند. علایم به وسیله اختلالی دیگری بهتر قابل توجیه نباشند.

جدول 2. پرسش‌های غربالگری NICE برای افسردگی حین بارداری

آیا ظرف ماه گذشته احساس ناراحتی، افسردگی یا ناامیدی شما را اذیت کرده است؟

آیا ظرف ماه گذشته کم بودن علاقه یا لذت در انجام کارها شما را اذیت کرده است؟

در صورتی که پاسخ به هریک از پرسش‌های فوق مثبت بود از بیمار پرسید آیا مشکلی وجود دارد که بیمار احساس کند برای حل آن نیازمند یا خواهان کمک است؟

جدول 3. اندیکاسیون‌های ارجاع به روانپزشک

افکار، طرح‌ها یا اقدامات مرتبط به خود آسیبی یا خودکشی علایم سایکوتیک اختلال دوقطبی (یا سابقه مانیا یا هیپومانیا) ابتلای فعلی یا اخیر به افسردگی شدید عدم پاسخ به دارو درمانی یا رواندرمانی سابقه ابتلا به اسیکزوفرنی یا سایکوز پس از زایمان ابتلا همزمان به انواع شدید اختلالات اضطرابی، وسواسی- جبری، پانیک، اختلالات خوردن یا سوء مصرف مواد

دانلود پکیج باورنکردنی زناشویی

معجزه آسا

باور نمی کنید یک سر بزنید

یک کلیک فاصله دارید