در این فایل 20 تکست همراه با تصویرهای فوق العاده برای شما دوستان آماده شده تا ذهنیت قدرتمند و شکست ناپذیری برای خود بسازید.
از آن جا که تغییرات فیزیولوژیک ناشی از بارداری، فعالیت قلب را افزایش میدهند، ممکن است بیماریهای دریچهای قلب حین بارداری آشکار شوند. زنان مبتلا به بیماری دریچهای نیاز به پیگیری دقیق حین بارداری، در زمان زایمان و پس از زایمان دارند.
دانلود پکیج باورنکردنی زناشویی
معجزه آسا
باور نمی کنید یک سر بزنید
یک کلیک فاصله دارید
در زنان سنین باروری، رد کردن بارداری نابجا ضروری است؛ زیرا همچنان علت اصلی مرگ در سه ماهه اول بارداری محسوب میشود....
این امر مستلزم ظن بالا و آزمون بارداری زودهنگام است. نتیجه منفی آزمون، بارداری نابجا را رد میکند و در صورت مثبت بودن، بررسیهای بالینی، بیوشیمیایی و سونوگرافی بیشتری لازم است تا بارداری نابجا رد یا تایید شود. مقدور بودن درمان دارویی برای بارداری نابجا دلیل دیگری است که اهمیت تشخیص زودهنگام آن را نشان میدهد.
شیوع آن چقدر است؟
بروز تخمینی بارداری نابجا در انگلیس 1/11 در هر 1000 بارداری گزارش شده است. البته در برخی از این موارد ممکن است تشخیص اشتباه باشد. بنابر تخمین یک مطالعه گذشتهنگر 12 از موارد بارداری نابجا، با بروز تظاهرات اولیه تشخیص داده نشده بودند. در یک مجموعه موارد متوالی آیندهنگر، 45 از زنان دچار بارداری نابجا که به بخش اورژانس مراجعه کرده بودند، با تشخیص اشتباه مرخص شده بودند.
چرا تشخیص داده نمیشود؟
در مرور 31 مورد تشخیص دادهنشده بارداری نابجا، چند عامل مهم و تاثیرگذار در تشخیص اشتباه، شناسایی شدند که عبارت بودند از:
مدنظر قرار ندادن احتمال بارداری
اهمیت ندادن به عوامل خطرزای شناختهشده
قرار ندادن بارداری نابجا در فهرست تشخیصهای افتراقی
تطبیق ندادن سطح گنادوتروپین جفتی انسانی بتا(1) (?hCG) با نتایج سونوگرافی ترانسواژینال
ترتیب ندادن پیگیری مناسب.
اهمیت آن در چیست؟
تشخیص زودهنگام باعث کاهش موربیدیته و مرگومیر میشود زیرا امروزه در اکثر موارد میتوان بارداری نابجا را بدون خطر و به طرزی موثر با متوترکسات درمان نمود. در بیشتر موارد، دیگر نیازی به جراحی نیست. تشخیص دیرهنگام میتواند به پارگی لوله رحم و هموپریتوئن بینجامد که مستلزم جراحی اورژانس و برداشتن لوله رحم است.
چگونه تشخیص داده میشود؟
تظاهرات بالینی
به طور رایج، تشخیص بارداری نابجا بر اساس شرح حال درد لگن همراه با آمنوره و مثبت بودن آزمون بارداری با یا بدون خونریزی واژینال صورت میپذیرد. عوامل خطرزا عبارتند از: سابقه بارداری نابجا درون لولههای رحم، بیماری التهابی لگن، سابقه جراحی لولههای رحم، درمان نازایی، سیگار کشیدن و داشتن شرکای جنسی متعدد.
در مطالعات انجامگرفته در مورد ارزش اخباری شرح حال و معاینه فیزیکی در بیماران مشکوک به بارداری نابجا، هیچ مجموعهای از یافتهها پیدا نشد که با درجه اطمینان بالایی، این تشخیص را تایید یا رد کند. تشخیص قطعی در مراحل اولیه بارداری معمولا مستلزم ترکیبی از سونوگرافی ترانسواژینال و اندازهگیری ?hCG است.
بررسیها
میتوان از یک آزمون بارداری ادرار به عنوان آزمون غربالگری در مراقبتهای اولیه استفاده نمود. حداقل سطح قابل شناسایی hCG در ادرار IU/L 50-25 است. لذا اگر تظاهرات بالینی مشکوک و آزمون ادرار مثبت باشد، ارجاع برای تشخیص قطعیتر ضروری خواهد بود.
اگر آزمون ?hCG سرم به راحتی در دسترس باشد، میتواند به تشخیص کمک کند. به طور معمول، ساک بارداری داخل رحمی هنگامی قابل مشاهده است که سطح ?hCG سرم بیش از مقدار مرزی (IU/L 1500) یعنی در هفته پنجم بارداری باشد. اگر سطح ?hCG از این مقدار بالاتر باشد و سونوگرافی بارداری داخل رحمی را نشان ندهد ولی یک توده مختلط را در آدنکس مشخص کند، بارداری خارج رحمی تقریبا قطعی است. اگر سطح ?hCG سرم رو به افزایش نباشد یا ثابت بماند، نیز میتوان به بارداری نابجا شک کرد. در صورتی که ?hCG سرم کمتر از IU/L1500 باشد، در صورت امکان باید آن را ظرف 3 روز تکرار کرد تا میزان افزایش، مورد پیگیری قرار گیرد؛ اگر سطح ?hCG پس از 72 ساعت 2 برابر نشود، آنگاه بارداری غیرطبیعی است (بارداری نابجا یا از بین رفتن بارداری داخل رحمی). در صورتی که تکرار اندازهگیری ?hCG مقدور نباشد، پزشک مراقبتهای اولیه میتواند بیمار را برای تشخیص قطعیتر به متخصص زنان ارجاع کند.
ممکن
است در مراقبتهای اولیه، سونوگرافی ترانسواژینال به راحتی در دسترس
نباشد که در این صورت سونوگرافی از طریق شکم، آزمون غربالگری مفید برای
عوارض زودهنگام بارداری تلقی میشود. (با حساسیت 80 و ویژگی 78). یافتن
بارداری داخل رحمی در سونوگرافی از طریق شکم به صورت موثری امکان بارداری
نابجا را رد میکند. البته تشخیص با سونوگرافی باید بر اساس مشاهده توده
آدنکس باشد نه فقط فقدان ساک داخل رحمی. به منظور تشخیص قطعیتر، حساسیت
سونوگرافی ترانسواژینال برای تشخیص بارداری نابجا در لوله رحم
9/90 و ویژگی آن 9/99 است.
در بارداریهای داخل رحمی قابل حیات، سطح پروژسترون بیش از بارداریهای نابجا و بارداریهای داخل رحم غیر قابل حیات بیشتر است ولی این آزمون برای تشخیص مفید نیست زیرا نمیتواند بین بارداری نابجا و از بین رفتن بارداری داخل رحم افتراق دهد.
چگونه درمان میشود؟
کاندیداهای بهینه برای درمان دارویی با متوترکسات عبارتند از بیماران پایدار از نظر همودینامیک که میخواهند و میتوانند مورد پیگیری قرار گیرند، در آنها سطح ?hCG سرم حداکثر IU/L 5000 است و قلب جنین آنها فعالیتی ندارد. میزان موفقیت کلی درمان با متوترکسات در زنانی که به گونهای مناسب گزینش شده باشند، حدود 90 است. درمان جراحی در برخی شرایط اندیکاسیون دارد: ناپایداری همودینامیک، در شرف وقوع بودن پارگی لوله رحم، وجود کنتراندیکاسیون برای درمان با متوترکسات، وجود همزمان بارداری داخل رحمی (بارداری هتروتوپیک)، عدم توانایی یا عدم تمایل برای پیگیری پس از درمان، فقدان دسترسی به موقع به یک مرکز پزشکی برای درمان پارگی لوله رحم و شکست درمان دارویی.
دانلود پکیج باورنکردنی زناشویی
معجزه آسا
باور نمی کنید یک سر بزنید
یک کلیک فاصله دارید
اختلالات غذا خوردن در زنان سنین باروری شایعتر از میزانی است که متوجه آن میشویم. بیاشتهایی عصبی (anorexia nervosa) در جمعیت انگلستان شیوعی تا 7 در هر 1000 نفر دارد و به ویژه در دختران نوجوان و زنان جوان شایع است. پرخوری عصبی (bulimia nervosa) شایعتر است (1%-5/0% در زنان سنین باروری) و جمعیت مبتلا کمی مسنتر هستند. اختلالات آتیپیک غذا خوردن (اختلال غذا خوردنی که در جای دیگر تعریف نشده) احتمالا از این هم شایعتر هستند، اما دانش ما از شیوع آنها اندک است. افرادی که در گروه آتیپیک قرار میگیرند رفتارهایی غیرطبیعی در غذا خوردن خود دارند ولی با معیارهای تشخیصی بیاشتهایی عصبی یا پرخوری عصبی مطابقت ندارند. یک مطالعه گذشتهنگر بااستفاده از پرسشنامه روی 454 زن طی 7-3 ماه پس از زایمان، شیوع برخی انواع اختلالات غذا خوردن را 5/11% گزارش کرد. در این مطالعه زنان جوانتر بیشتر مبتلا بودند.
بارداری
میتواند اختلالات غذا خوردن را عارضهدار کند، چرا که تغییرات شکل بدن
ممکن است بر نگرانی درباره افزایش وزن بیفزاید. زنانی که سابقه اختلال غذا
خوردن دارند باید مکررا در حین بارداری و دوره پس از زایمان پایش شوند و
نیز این افراد نیاز به اقدامات حمایتی بیشتری در زمینه شیردهی با شیر مادر
دارند.
چگونه اختلالات غذا خوردن بر باروری تأثیر میگذارند؟
بیشتر زنان مبتلا به پرخوری عصبی (حتی آنهایی که شاخص توده بدنی طبیعی دارند) قاعدگی نامنظم دارند و 5% این زنان آمنوره ثانویه را گزارش میکنند. بنابراین، زنان مبتلا به اختلالات غذا خوردن ممکن است با شکایت ناباروری به پزشک عمومی خود مراجعه کنند. با این حال، در یک مطالعه که 173 زن مبتلا به پرخوری عصبی را به مدت 5/11 سال پیگیری کرد، مشخص شد 75% این افراد باردار شدند که این نشان میدهد که مشکلات ناباروری در این زنان شایعتر نیست. زنان مبتلا به بیاشتهایی عصبی فعال مشکلات بیشتری در زمینه باروری دارند. قاعدگی و باروری طبیعی میتواند در 30% زنان مبتلا به بیاشتهایی عصبی که وزن طبیعی خود را به دست میآورند به تأخیر بیفتد.
زنانی
که دارای قاعدگیهای نامنظماند یا قاعده نمیشوند اغلب تصور میکنند که
نمیتوانند بارور شوند. این امر ممکن است به استفاده ناکافی از روشهای
جلوگیری از بارداری و خطر بارداری برنامهریزی نشده منجر شود.
آیا بارداری بر اختلالات غذا خوردن تأثیر میگذارد؟
بارداری ممکن است برای برخی زنان، به ویژه افراد مبتلا به اختلالات غذا خوردن، دورانی پر از تنش و نگرانی باشد. افزایش وزن و تغییر شکل بدن که در بارداری رخ میدهد ممکن است به عود یا بدتر شدن اختلال غذا خوردن منجر شود. در عین حال، اختلال غذا خوردن ممکن است به علت نگرانی مادر درباره آثار سوء آن بر کودک به دنیا نیامده بهتر شود.
شواهد سیر متغیری را در زنان مبتلا به اختلالات غذا خوردن یا دارای سابقه قبلی آن که باردار میشوند مطرح میکنند. اختلال غذا خوردن ممکن است در حین بارداری بدون تغییر باقی بماند. دو مطالعه آیندهنگر نشان دادند که در زنان مبتلا به پرخوری عصبی ممکن است علایم بهتر شوند، در حالی که احتمال بدتر شدن مجدد بیماری پس از زایمان در زنان مبتلا به بیاشتهایی عصبی بیشتر بود. یک مطالعه موردـشاهدی آیندهنگر دیگر نشان داد بارداری ممکن است در زنان دارای سابقه قبلی اختلال غذا خوردن باعث عود بیماری شود، که احتمال آن در 6 ماه اول پس از بارداری بیشتر است.
یک
مطالعه همگروهی آیندهنگر جمعیتی جدید روی 12,254 زن با سابقه قبلی اختلال
غذا خوردن، اختلال غذا خوردن فعال، چاقی یا فاقد اختلال غذا خوردن نشان
داد که زنان مبتلا به اختلال غذا خوردن به طور کلی در طول بارداری بهتر
شدند. با این حال، این زنان در مقایسه با دیگر گروههای زنان باردار تداوم
نگرانی و اضطراب درباره وزن خود را گزارش میکردند، بیشتر رژیم میگرفتند،
بیشتر از ملین ها استفاده میکردند، بیشتر ورزش میکردند و بیشتر در خود
القای استفراغ میکردند.
آیا اختلالات غذا خوردن روی پیامدهای بارداری و جنینی تأثیر میگذارند؟
شواهد در این باره محدود و گاهی اوقات متناقض است. بسیاری از مطالعات گذشتهنگر یا مبتنی بر پرسشنامه هستند که این امر ممکن است به تورش در انتخاب آزمودنی و تورش در یادآوری منجر شود. دیگر مطالعات در درمانگاههای بیمارستانی انجام شدهاند که نماینده خوبی از جمعیت جامعه نیستند.
به طور کلی این طور به نظر میرسد که حضور یک اختلال غذا خوردن، به ویژه بیاشتهایی عصبی فعال، خطرات اندک بیشتری را متوجه مادر و جنین میکند. یک مطالعه همگروهی بزرگ اخیر روی زنان مبتلا به بیاشتهایی عصبی، زنان مبتلا با پرخوری عصبی، زنان مبتلا به هردو اختلال و افراد شاهد نشان داد که در مقایسه با جمعیت عمومی، احتمال سقط در زنان مبتلا به پرخوری عصبی و احتمال داشتن بچههای کوچکتر در زنان مبتلا به بیاشتهایی عصبی به طور معنی داری بیشتر است.
یک مطالعه گذشتهنگر دیگر زنان دارای سابقه بیاشتهایی عصبی، پرخوری عصبی، اختلال آتیپیک غذا خوردن و شاهدها را با هم مقایسه کرد.در این مطالعه مشخص شد که میزان سقط، تولد نوزادان کوچک برای سن بارداری، نوزادان با وزن کم هنگام تولد، نوزادان دچار میکروسفالی، محدودیت رشد داخلرحمی و زایمان زودرس در زنان دارای سابقه اختلال غذا خوردن (به ویژه مادران با شاخص توده بدنی 20) بیشتر است.
با
این حال، یک مطالعه همگروهی بزرگ اخیر در سوئد مطرحکننده آن است که سابقه
قبلی بیاشتهایی عصبی ممکن است به خودی خود با پیامدهای نامطلوب هنگام
تولد همراه نباشد.
مشکلات گزارش شده برای مادران
شامل مشکلات روانی، افسردگی پس از زایمان، کمخونی، افزایش خطر استفراغ بیش
از حد بارداری و مشکلات بیشتر در ترمیم اپیزیوتومی هستند.
آیا اختلالات غذا خوردن بر دوره پس از زایمان و شیردهی با شیر مادر تأثیر میگذارد؟
خطر افسردگی پس از زایمان در زنان مبتلا به اختلالات غذا خوردن بیشتر است. یک مطالعه موردـشاهدی گذشتهنگر روی 94 زن مبتلا به اختلالات غذا خوردن نشان داد که یکسوم این زنان دچار افسردگی پس از زایمان شدند، در حالی که این رقم برای جمعیت عمومی 12%-3% است. یک مطالعه گذشتهنگر بزرگ با پرسشنامه روی زنان با یک یا چند بارداری نشان داد که احتمال گزارش کردن افسردگی در حین بارداری و پس از زایمان در زنان مبتلا به اختلالات غذا خوردن بیشتر بود.
احتمال وجود یک اختلال زمینهای خلقی (affective) در زنان مبتلا به اختلال غذا خوردن بیشتر است (تا 40%) و باور بر این است که این امر همراه با اضافه شدن استرس ناشی از بارداری (تغییر تصور از بدن، افزایش وزن، از دست رفتن کنترل) این زنان را نسبت به افسردگی پس از زایمان مستعدتر میکند.
مطالعات متعددی نشان دادهاند که در زنان مبتلا به اختلالات غذا خوردن خطر بدتر شدن اختلال پس از زایمان بیشتر است، به ویژه در آنهایی که سابقه بیاشتهایی عصبی و تکرر بالای غذا خوردنهای ناگهانی حجیم در زمان بارداری دارند.
به
نظر میرسد زنان مبتلا به اختلالات غذا خوردن زودتر از جمعیت عمومی شیردهی
با شیر مادر را قطع میکنند. یک مطالعه گذشتهنگر با پرسشنامه که 454 زن
را 7-3 ماه پس از زایمان مورد بررسی نمود نشان داد که 5/11% این افراد
خودشان یک اختلال غذا خوردن را گزارش کردند و احتمال شیردهی با شیر مادر
طی 3 ماه پس از زایمان در این زنان به طور معنی داری کمتر بود.
آیا اختلالات بارداری بر رابطه بین مادر و شیرخوار تأثیر میگذارند؟
تحقیق
روی مادران مبتلا به اختلالات غذا خوردن نشان میدهد که این مادران ممکن
است به طور خاص شیرخواران خود را هم در هنگام بازی و هم در زمان های غذا
خوردن کنترل کنند. یک مطالعه مقطعی شاهددار روی فرزندان یکساله مادران
مبتلا به اختلالات غذا خوردن نشان داد که این مادران در مقایسه با شاهدها
درمورد فرزندان خود خرده گیرتر بودند و برخوردهای بیشتری در حین غذا خوردن
برای این مادران پیش میآمد. فرزندان این افراد در مقایسه با شاهدها به
سمت وزنگیری کمتر گرایش داشتند و وزن فرزندان با نگرانی مادر درباره شکل
بدن خود همبستگی معکوس داشت.
درمان زنان مبتلا به اختلالات غذا خوردن پیش از بارداری چگونه است؟
اختلالات غذا خوردن اغلب توسط پزشک عمومی بیمار تشخیص داده نمیشود و پژوهشها مطرحکننده آن است که تنها 10% زنان مبتلا به پرخوری عصبی شناسایی میشوند و تنها نیمی از این افراد برای درمان ارجاع میشوند. جلسات مشاوره پیش از بارداری و اولین ویزیت پیش از زایمان فرصتهای خوبی برای غربالگری اختلالات غذا خوردن هستند، چرا که مادران در این زمانها پذیرش بیشتری برای توصیه و کمک دارند. راهکارهای موسسه ملی سلامت و تعالی بالینی غربالگری فرصتطلبانه در گروههای آسیبپذیر را توصیه میکند (کادر 1).
باید به زنان دچار اختلالات فعال غذا خوردن توصیه کرد که در صورت امکان تا زمانی که به طور عمده بهبود پیدا کنند بارداری خود را به تأخیر بیندازند. به ویژه در بیاشتهایی عصبی، درمان باید به بیمار ارایه شود و ارجاع زودهنگام به یک مرکز خدمات تخصصی اختلالات غذا خوردن ضروری است.
باید از زنان مبتلا به اختلالات غذا خوردن که قصد بارداری دارند درباره داروها، به ویژه ملینها، داروهای سرکوبکننده اشتها و دیورتیکها که ممکن است در بارداری خطرناک باشند سوال شود.
آموزش زودهنگام درباره تغییرات شکل بدن، ویار و استفراغ بیش از حد بارداری میتواند به آمادهسازی مادر برای بارداری کمک کند.
درمان زنان مبتلا به اختلالات غذا خوردن در هنگام بارداری چگونه است؟
زنان
مبتلا به یک اختلال فعال غذا خوردن باید به طور زودهنگام به یک متخصص
مامایی که در زمینه بارداریهای پرخطر فعالیت میکند و به طور ایدآل به یک
مرکز خدمات تخصصی اختلالات غذا خوردن ارجاع شوند.
میزان
دسترسی به خدمات تخصصی اختلالات غذا خوردن در سطح انگلستان بسیار متفاوت
است و ممکن است ارجاع بیمار به مرکز خدمات روانپزشکی محلی در اولین فرصت
مناسبتر باشد.
ویزیتهای پیش از زایمان در مطب
پایش
پیش از زایمان در حیطه مراقبت های اولیه برای زنان دچار مشکلات خفیفتر
غذا خوردن و آنهایی که در مقابل ارجاع مقاومت میکنند مناسبتر است. شدت
اختلال غذا خوردن باید در هر ویزیت بررسی شود (کادر 2).
بیماران
ممکن است به منظور ارایه حمایت روانی و پایش جسمی نسبت به افراد عادی
نیازمند ویزیتهای بیشتر و طولانیتری باشند. ارتباط خوب با ماما و متخصص
مامایی، همراه با حساسیت زیاد در مکتوب کردن وجود یک اختلال غذا خوردن در
یادداشتها حایز اهمیت هستند. زنان مبتلا نیازمند راهنمایی در زمینه تغذیه
خواهند بود. باید بر اهمیت غذا خوردن سالم به منظور فراهم کردن امکان رشد و
نمو کودک تأکید کرد.
هرچند در حال حاضر تأکید
کمی بر پایش وزن در بارداریهای بدون عارضه صورت میگیرد، افزایش وزن ممکن
است نگرانی عظیمی برای زنان مبتلا به اختلالات غذا خوردن باشد. باید در
همان اوایل بارداری درباره افزایش وزن با مادر بحث کرد. باید به وی گفت که
میانگین افزایش وزن در یک بارداری طبیعی 14-8 کیلوگرم است. همچنین توضیح
نحوه افزایش اندازه شکم (ارتفاع فوندوس - سمفیز) با رشد جنین و اینکه
ارتفاع فوندوس چگونه با سن بارداری همبستگی دارد و ادامه تقویت مثبت همگام
با افزایش وزن مادر میتواند کمککننده باشد.
درمان زنان مبتلا به اختلالات غذا خوردن پس از بارداری چگونه است؟موضوعات
نگرانکننده پس از بارداری عبارتند از سلامت روانی مادر، شیردهی با شیر
مادر و بدتر شدن اختلال غذا خوردن. ارایه توصیهها و تشویق والدین به ارایه
حمایت میتواند کمککننده باشد.
این مادران نیازمند حمایت بیشتری در زمینه شیردهی با شیر مادر هستند، چرا که بسیاری از آنها دچار مشکل میشوند و احتمال قطع زودتر شیردهی در آنها بیشتر است.
عود اختلال را میتوان با پایش وزن و پرسش درباره رفتار غذا خوردن و خودالقایی استفراغ شناسایی کرد. پرسش کردن درباره داروهایی نظیر ملینها، دیورتیک ها و داروهای سرکوبکننده اشتها ارزشمند است. برخی مادران ممکن است به منظور تلاش برای کاهش وزن سریع از این داروها استفاده کنند بدون اینکه متوجه خطرات بالقوهای باشند که شیرخوار در حال تغذیه از شیر مادر را تهدید میکنند. در صورت وقوع کاهش وزن سریع (که نگرانی درباره عود بیاشتهایی عصبی را بر میانگیزد)، ارجاع اندیکاسیون دارد.
پرخوری عصبی و غذا خوردنهای ناگهانی حجیم را بعضا میتوان در جامعه و با راهنماییهای خودیاری درمان کرد. فلوکستین با دوز بالا (60 میلیگرم در روز) اثر اختصاصی علیه پرخوری دارد و در صورت ترکیب شدن با درمان خودیاری ممکن است به بیماران کمک کند تا کنترل خود را روی غذا خوردن بازیابند. در صورتی که مداخلات ساده کمککننده نباشند یا اختلال غذا خوردن شدید یا با دیگر اختلالات روانی همراه باشد، ارجاع اندیکاسیون دارد.اختلالات غذا خوردن مشکلات نسبتا ناشایع اما مهمی در زنان سنین باروری هستند، چرا که میتوانند تحت تأثیر بارداری قرار بگیرند و بر مادر و فرزند تأثیرات نامطلوب بگذارند. کادر 3 خلاصهای از درمان زنان باردار مبتلا به اختلالات غذا خوردن را ارایه میکند. عناصر کلیدی درمان عبارتند از: تشخیص اختلال در مراحل اولیه؛ ایجاد ارتباط خوب با مادر و همسر وی؛ برقراری ارتباط واضح و شفاف با پزشک عمومی، ماما و متخصص مامایی؛ و داشتن آستانه پایین برای نظرخواهی از متخصص اختلالات غذا خوردن. این زنان اغلب نیازمند حمایت ادامهدار هستند بنابراین تداوم مراقبتها نقش حیاتی دارند.
دانلود پکیج باورنکردنی زناشویی
معجزه آسا
باور نمی کنید یک سر بزنید
یک کلیک فاصله دارید
شیوع آسم در هنگام بارداری چقدر است؟ آسم مشکلی جدی در سراسر دنیا به شمار می رود و شیوع آن در دو دهه گذشته افزایش پیدا کرده است. با توجه به این که 4/12-4/3 زنان باردار دچار آسم هستند، این بیماری مزمن در دوران بارداری شایع است. راهکارهای ملی و بینالمللیِ فراوانی درباره درمان آسم وجود دارد که در زنان باردار نیز به کار میآیند.
مقدمه
پزشکان اغلب با بیماران بارداری مواجه میشوند که به آسم مبتلا هستند اما دانش اندکی درباره آسم و درمان مطلوب آن دارند (سناریوی بالینی ذیل را ملاحظه فرمایید). پس از درمان حمله حاد، پزشک باید در مورد آسم، اثر آن بر بارداری و بهترین روش برای درمان آسم به بیمار مشاوره دهد.
آیا بارداری تاثیری بر آسم دارد؟
مطالعات
قدیمی همگروهی و آیندهنگر مشخص شد که طی بارداری شدت آسم در یک سوم زنان
ثابت و در یک سوم دیگر بدتر و در یک سوم باقی مانده بهتر میشود.
2
مطالعه آیندهنگر نشان دادند طی بارداری، احتمال وخامت این بیماری در زنان
مبتلا به آسم شدید(65- 52) نسبت به زنان مبتلا به آسم خفیف (13-8) زیادتر
است. موارد تشدید اغلب بین هفتههای 36-24 اتفاق میافتند. در مطالعهای
آیندهنگر، مورفی و همکاران مشاهده کردند که عفونتهای تنفسی ویروسی
شایعترین عوامل تشدید کننده بیماری هستند (34 موارد) و پس از آن عدم مصرف
منظم کورتیکواستروییدهای استنشاقی تجویز شده قرار دارد (29). مطالعه
آیندهنگر کوچک دیگری نشان داد که از بین زنان باردار، آنهایی که دچار آسم
شدید هستند، به احتمال بیشتری دچار عفونت تنفسی یا ادراری هستند (69) تا
آنهایی که آسم خفیف دارند (31) یا آنها که به آسم مبتلا نیستند (5). بدین
ترتیب زنان مبتلا به آسم صرفنظر از شدت بیماری باید طی دوران بارداری از
نزدیک پیگیری شوند. کادر 1 نشان دهنده عوامل فیزیولوژیک موثر بر آسم در
بارداری است.
آیا آسم تاثیری بر بارداری دارد؟
دادههای اندکی در این مورد وجود دارد که کنترل آسم چه تاثیری بر پیامدهای بارداری دارد. در یک مطالعه مورد-شاهدی تو در تو(1) مشتمل بر 1808 زن مبتلا به آسم، مارتل و همکاران مشاهده کردند که شاخصههای کنترل ضعیف آسم و شدت بیماری پیش از بارداری با افزایش خطر پرفشاری خون طی بارداری همراه است.
دادههای متناقضی در مورد اثرات آسم بر پیامدهای بارداری وجود دارند که عمدتا ناشی از تفاوت طرحِ مطالعات، تفاوت در شدت و نحوه درمان آسم و کافی نبودن کنترلِ عواملِ مخدوشکننده است.
به
عنوان مثال، ارتباط معکوس بیشتر در مطالعات گذشتهنگر مشاهده شده است تا
در مطالعات آیندهنگر همراه با درمان فعال. مطالعات فراوان درباره تاثیر
آسم بر پیامدهای بارداری به تازگی به طور دقیق تجزیه و تحلیل شدهاند. وزن
کم هنگام تولد یا محدودیت رشد داخل رحمی در مطالعات گذشتهنگر در زنان
باردار مبتلا به آسم گزارش شدهاند اما در مطالعات بزرگ آیندهنگر مشاهده
نشدهاند. با وجود این،
2 مطالعه بزرگ، جدید و با کیفیت گزارش کردند که
وزن کم هنگام تولد در زنانی شایعتر است که به طور خاص علایم روزانه آسم
متوسط دارند یا جریان بازدمی آنها کاهش دارد تا زنانی که آسم ندارند.
یک
مطالعه نظاممند مشخص کرد که شیوع کاهش وزن در هنگام تولد در 1453 زن
مبتلا به آسم (در 4 مطالعه) که از کورتیکواسترویید استنشاقی استفاده نکرده
بودند افزایش یافت (خطر نسبی: 55/1؛ فاصله اطمینان 95 : 87/1-28/1). یک
مطالعه نظاممند دیگر که شامل 3 مطالعه و 934 زن دچار آسم بود، مشخص کرد که
تشدید آسم طی بارداری مشخصا خطر کاهش وزن را در هنگام تولد در مقایسه با
زنان غیرآسمی (54/2؛ 25/4-52/1) و زنان مبتلا به آسم بدون تشدید (27/2؛
97/3-29/1)
افزایش میدهد. یک مطالعه آیندهنگر بزرگ شامل 1739 زن دچار آسم هیچ گونه
افزایشی را در زایمان زودرس گزارش نکرد، یافتهای که توسط فرابررسیهای
انجام شده درباره تاثیر تشدید آسم نیز تایید شده است (4 مطالعه، 1438 زن).
با وجود این، شاتز و همکاران، رابطهای را میان نارسی و کاهش جریان تنفسی
در یک مطالعه آیندهنگر بزرگ گزارش کردهاند.
مطالعات گذشتهنگر رابطه میان آسم و پرفشاری خون را در بارداری گزارش کردهاند. 2 مطالعه بزرگ، چند مرکزی، آیندهنگر و با کیفیت، افزایش پرفشاری خون بارداری را در زنان دچار علایم روزانه آسم یا کاهش جریان تنفسی گزارش نمودند. یک مرور نظاممند که شامل 2 مطالعه و 966 زن مبتلا به آسم بود، مشخص کرد که تشدید آسم، عامل خطر ایجاد پره اکلامپسی نیست (37/1؛ 93/2-65/0). مطالعات گذشته و آیندهنگر تعداد بیشتر جراحیهای سزارین را در بیماران آسمی نسبت به زنان غیرآسمی گزارش کردهاند. همه این دادهها نشان میدهند که شدت آسم و کنترل کمتر از حد مطلوب آن با پیامدهای منفی بارداری همراه است. کادر 2 نشان دهنده رویکردهای خاص درمانی برای زنان باردار مبتلا به آسم و کادر 3 نشان دهنده تشخیصهای افتراقی اصلی در زنان باردار مبتلا به تنگی نفس است.
درمان آسم در بارداری
اصول اساسی درمان و کنترل آسم در زنان باردار همانند زنان غیرباردار و مردان است. البته برخی احتیاطها باید در مورد درمان تشدید آسم در بارداری لحاظ شوند (کادر4). گزارشهای حاصل از یک مطالعه بزرگ آیندهنگر شامل 1739 زن مبتلا به آسم نشان داد که درمان کافی آسم در بارداری، عوارض منفی را در مادر و جنین کاهش میدهد. شدت پایش جنینی پیش از تولد (سونوگرافی جنین و آزمون غیراسترسی) باید بر مبنای شدت آسم، خطر عقبماندگی رشد داخل رحمی و بروز پره اکلامپسی تنظیم شود.
آموزش
بارداری زمانی مناسب برای بررسی درک بیمار از آسم و درمان آن شامل پرهیز از محرکها، کنترل آسم، استفاده کافی از تجهیزات، داروها و برنامههای عملی فردی به شمار میآید. زنان و پزشکان باید از وجود عوامل محیطی مانند آلرژنهایی که باید در دوره بارداری از آنها پرهیز شود، آگاه باشند. اطلاعات سودمندی روی وبسایتهای انجمنهای ملی بیماریهای ریوی و سازمانهای بینالمللی وجود دارند و میتوان بیماران را برای اطلاعات تکمیلی به آنها ارجاع داد. علاوه بر این، در صورت امکان باید مداخلات آموزشی که توسط پزشک در مطب آغاز شده است، به کمک یک آموزشدهنده آسم ادامه یابد.
درمان دارویی در بارداری
بسیاری از مادران و پزشکان آنها درباره اثرات بالقوه داروهای آسم بر جنین و نیز خود مادر نگرانند. در یک مطالعه همگروهی جدید، انریکه و
همکاران گزارش کردند که، زنان مبتلا به آسم در هنگام بارداری، میزان
استفاده از کورتیکواستروییدهای استنشاقی را 23، مصرفِ آگونیستهای کوتاه
اثر گیرنده بتا2 را به میزان 13 و استفاده از کورتیکواستروییدهای خوراکی
اضافی در موارد تشدید را 54 کاهش دادند. سیدولکا و همکاران دریافتند که
پزشکان اورژانس، کورتیکواسترویید کمتری را چه در ابتدا و چه هنگام ترخیص به
زنان باردار تجویز میکنند تا به زنان غیرباردار (در ابتدا 44 در برابر 66
و هنگام ترخیص 38 در برابر
64).
مطالعات آیندهنگر بزرگ نشان دادهاند که تجویز دارو برای آسم در بارداری کمخطرتر است تا رها کردن آسم به حالت کنترل نشده زیرا پیامدهای ناگوار حول و حوش زایمان با عدم کنترل آسم و کاهش جریان بازدمی ارتباط دارند. علاوه بر این مطالعات آیندهنگر، مورد- شاهدی و مرورهای نظاممند نشان دادهاند که کورتیکواستروییدهای اسنتشاقی، تئوفیلین و آگونیستهای کوتاهاثر گیرنده بتا2، خطر ناهنجاریهای مادرزادی جنین، پره اکلامپسی، زایمان زودرس یا وزن کم هنگام تولد را افزایش نمیدهند. بنابراین، باید درمان برای دستیابی و حفظ سطحی مطلوب از کنترل آسم انجام گیرد و پذیرش دارو توسط بیمار نیز به طور مرتب مورد ارزیابی قرار گیرد. اگر چه بارداری، میزان جذب و فارماکوکینتیک برخی داروها را تغییر میدهد اما دوز یا رژیمِ مصرفِ داروهای آسم معمولا در بارداری به تغییر نیاز ندارد. مطالعات مورد- شاهدی مشخص کردهاند که ضداحتقانهای مصرف شده در سه ماهه اول بارداری با افزایشی اندک در خطر گاستروشیزی جنین، آترزی روده و میکروزومی نیمه صورت همراه بوده است. مطالعات همهگیرشناختی نشان دادهاند که کورتیکواستروییدهای خوراکی در سه ماهه اول با افزایش خطر ایجاد شکاف لب یا کام در جنین همراهی داشتهاند. با وجود این، از آن جا که این افزایش بروز در مقایسه با فواید استفاده از چنین داروهایی برای دستیابی سریع به کنترل آسم ناچیز است (بین 3/0-1/0)، پزشک نباید از مصرف کورتیکواستروییدهای خوراکی در موارد شدید آسم و شرایط مرگبار اجتناب کند. مطالعات بزرگ آیندهنگر و مورد- شاهدی مشخص کردهاند که کورتیکواستروییدهای خوراکی با افزایش زایمان زودرس و پرهاکلامپسی همراه بودهاند. نکته مهم این جاست که پردنیزون به میزان 90 توسط جفت غیرفعال میشود که این امر میزان مواجهه جنین را با داروی فعال و خطر محرومیت جنین را کاهش میدهد.
کورتیکواستروییدهای استنشاقی هنوز هم محور درمان در موارد آسم مداوم هستند (صرفنظر از شدت آن). این داروها در بارداری ایمن تلقی میشوند و مطالعات آیندهنگر بزرگ، مورد- شاهدی و مرورهای نظاممند نشان دادهاند که این داروها با ناهنجاریهای جنینی یا عوارض حول و حوش زایمان همراهی ندارند. مطالعات آیندهنگر بزرگ و کارآزماییهایی تصادفی شده همچنین نشان دادهاند که کورتیکواستروییدهای استنشاقی از تشدید آسم در بارداری جلوگیری میکنند. اغلب مطالعات درباره کورتیکواستروییدهای استنشاقی در بارداری با بودزوناید انجام شدهاند اما کورتیکواستروییدی که پیش از بارداری با موفقیت استفاده شده است باید تا زمان تولد نوزاد ادامه یابد. مطالعات آیندهنگر، مشاهدهای و مورد شاهدی نشان دادهاند که کرومولین سدیم و آگونیستهای کوتاه اثر بتا2، طی بارداری بیخطر هستند.
دادههای اندکی در مورد استفاده از آگونیستهای طولانیاثر بتا2 به تنهایی یا همراه با کورتیکواستروییدهای استنشاقی وجود دارد. سالمترول و فورموترول با دوزهای بالا با ناهنجاریهای جنینی در حیوانات همراه بودهاند اما این داروها در زنان محدودی که در مطالعات آیندهنگر از آنها استفاده کرده بودند، باعث ناهنجاریهای جنین، زایمان زودرس یا وزن کم هنگام تولد نشدهاند. همانند زنان غیر باردار، آگونیستهای طولانیاثر بتا2 باید همیشه همراه با کورتیکواستروییدهای استنشاقی مصرف شوند که بهترین حالت فرآوردههای ترکیبی است.
دادههای موجود در مورد بی خطریِ تعدیلکنندههای لوکوترین در بارداری نادر هستند. در 9 زن مصرفکننده تعدیل کننده لوکوترین در مطالعه آیندهنگر انجام شده توسط براکن (Bracken) و همکاران یا در 176 زن مصرفکننده مونتلوکاست (که 145 مورد آن در سه ماهه اول بود) طبق گزارش سازنده آن، هیچ ناهنجاری جنینی یا پیامد ناگواری در بارداری مشاهده نشد. مطالعات جانوری نشان دادهاند که مونتلوکاست یا زفیرلوکاست تراتوژن نیستند اما زیلوتن چنین خطری دارد (زیلوتن در انگلستان تایید نشده است). در غیاب دادههای قوی در مورد بی خطریِ این داروها به نظر میرسد که منطقی باشد آنها را در ابتدای بارداری با یک کورتیکواسترویید استنشاقی یا آگونیست طولانیاثر بتا2 (اگر از آن بهعنوان درمان «اضافهشونده» استفاده میگردد) جایگزین میکنیم. بنا بر گزارشهای موجود تئوفیلین با دوزهای توصیه شده در بارداری برای انسانها بیخطر بوده است. سطح تئوفیلین سرم باید پایش شود زیرا متابولیسم دارو در بارداری تغییر میکند. تئوفیلین اکنون در آسم به ندرت استفاده میشود هر چند که آخرین گزینه درمان در آسم متوسط یا شدید است.
آیا آسم بر زایمان تاثیر میگذارد؟
زایمان معمولا تحت تاثیر آسم قرار نمیگیرد اما مطالعات آیندهنگر نشان دادهاند که 20-10 زنان طی زایمان دچار تشدید آسم میشوند. داروها باید ادامه یابند و براساس نیاز طی این دوره تنظیم شوند. کادر 5 اقدامات و داروهای لازم را طی زایمان در زنان مبتلا به آسم نشان میدهد.
آیا آسم بر دوره پس از زایمان و شیردهی تاثیر میگذارد؟
دوره پس از زایمان با افزایش میزان حملات آسم همراهی ندارد. در زنانی که در دوران حاملگی دچار تغییر شدت بیماری می شوند، طی 3 ماه پس از بارداری شدت آسم به سطح پیش از بارداری باز میگردد. دادههای اندکی در مورد بی خطری داروهای آسم در نوزادان شیرمادر خوار وجود دارد. به نظر میرسد که اغلب داروها بیخطر باشند اما در نوزادان شیرخواری که مادران آنها تئوفیلین و آنتیهیستامین مصرف میکردهاند تحریکپذیری یا خوابآلودگی گزارش شده است. زنانی که تحمل آسپیرین را ندارند، نباید از داروهای ضد التهاب غیراستروییدی (NSAIDs) استفاده کنند.
نتیجهگیری
آسم ممکن است تحت تاثیر بارداری قرار گیرد اما پیامدها و پیشآگهی در اغلب مادران مبتلا به آسم و نوزادان آنها معمولا مطلوب است به ویژه در آن دسته از زنان مبتلا به آسم که طی بارداری بیماری آنها به خوبی کنترل شده است. باید با درمان بهینه آسم از حملات آن پیشگیری کرد و در صورت وقوع، حملات باید سفت و سخت مداوا شوند. نیاز این زنان به درمان دارویی باید مرتبا براساس معیارهای کنترل آسم از جمله اندازهگیری جریان بازدمی ارزیابی گردد.
دانلود پکیج باورنکردنی زناشویی
معجزه آسا
باور نمی کنید یک سر بزنید
یک کلیک فاصله دارید