آموزشکده علم ایران
کمیاب ترین های برترین های دنیا
آموزشکده علم ایران
کمیاب ترین های برترین های دنیابیماری دریچهای قلب در هنگام بارداری
از آن جا که تغییرات فیزیولوژیک ناشی از بارداری، فعالیت قلب را افزایش می‌دهند، ممکن است بیماری‌های دریچهای قلب حین بارداری آشکار شوند. زنان مبتلا به بیماری دریچهای نیاز به پیگیری دقیق حین بارداری، در زمان زایمان و پس از زایمان دارند.
بیماری‌های
دریچهای قلب در بارداری نادر اند ولی به طور قابل ملاحظه‌ای باعث افزایش
خطر مرگومیر مادری و جنینی می‌شوند. علی‌رغم کاهش کلی بروز بیماری
روماتیسمی قلب در اروپا و آمریکای شمالی، تنگی میترال بر اثر روماتیسم قلبی
در کل دنیا، شایع‌ترین ضایعه دریچهای در بارداری به شمار می‌آید.
پیشرفت‌های حاصله در زمینه دارو و جراحی قلب به این مساله منجر می‌شود که
زنان بیشتری با بیماری دریچهای مادرزادی پا به بزرگسالی و دوران باروری
بگذارند.
بیماری دریچهای ممکن است برای اولین بار در بارداری خود را نشان دهد، یعنی هنگامی که افزایش تقاضا روی قلب به عدم جبران و نارسایی قلبی منجر می‌شود. با این حال، تشخیص همیشه آسان نیست زیرا علایم بارداری (خستگی، تنگی نفس و تپش قلب) می‌توانند نشانه‌های بیماریِ در حال پیشرفت را پنهان کنند. علاوه بر این کاهش کلی تب روماتیسمی به این مساله منجر شده است که بیماری دریچهای اکنون نادر باشد و پزشکان–به خصوص پزشکان عمومی و متخصصان زنان که این بیماران به آنها مراجعه می‌کنند–آگاهی و آشنایی کمتری با این حالت داشته باشند. گزارش بیمار ذکر شده در کادر گزارش مورد مقاله پیچیدگی‌های درمان مادران دچار بیماری دریچهای قلب را روشن‌تر می‌سازد. آیا بارداری بیماری دریچهای قلب را تحت تاثیر قرار می‌دهد؟
تغییراتی که در بارداری رخ می‌دهد باعث افزایش فعالیت قلب در زنان مبتلا به بیماری دریچهای می‌شود. تا هفته هشتم بارداری، مقاومت سیستمیک عروق که به حدود
70%-30? مقادیر قبل از بارداری می‌رسد، افزایش 50%-30% در برون‌ده قلبی را سبب می شود. همچنین افزایش 20-10 ضربه در دقیقه در ضربان قلب و یک افزایش 50%-30% در حجم خون را نیز مشاهده می‌کنیم. مقاومت سیستمیک عروق تا 70%-30% قبل از بارداری کاهش می‌یابد. زایمان، به‌خصوص مرحله دوم آن، همراه با افزایش بیشتر برون ده قلبی است. درد با القای پاسخ سمپاتیک به افزایش ضربان قلب منجر می‌شود. حجم ضربه‌ای بر اثر انتقال خونِ خودی(autotransfusion) درحین انقباضات تشدید می‌گردد. بعد از زایمان، بازگشت خون رحمی به گردش خون سیستمیک بدن باعث افزایش بیشتر برون‌ده قلبی می‌شود. حجم ضربه‌ای، ضربان قلب و برون‌ده قلب به مدت 24 ساعت بعد از زایمان بالا می‌مانند و تغییر سریع وضعیت حجم داخل عروقی در 2 هفته اول بعد از زایمان به حالت پیش از بارداری باز می گردد.تنگی میترال
در تنگی دریچه میترال، افزایش برون‌ده قلبی با مقدار خونی که قادر به عبور از دریچه تنگ در حین دیاستول است محدود می‌شود. افزایش ضربان قلب مادر که بر اثر بارداری ایجاد شده، دیاستول را کوتاه کرده، پرشدگی بطن چپ را کاهش می‌دهد. در برخی بیماران، این مساله به کاهش برون‌ده قلب، افزایش فشار دهلیز چپ و نارسایی قلبی آشکار منجر می‌شود. در حدود 40% زنانِ مبتلا به تنگی میترال در حین بارداری اندازه‌ای از کاهش کارکرد قلب را تجربه می‌کنند که باعث ظهور برخی علائم می شود. عموما، همچنان که زمان بیشتری از بارداری می‌گذرد، بیماران به تنگی نفس همراه با خستگی دچار می‌شوند که در سه ماهه دوم به سمت ارتوپنه و تنگی نفس شبانه ناگهانی(1) می‌رود. اغلب، وخیم‌‌تر شدن بیماری حاد است به طور تیپیک بر اثر یک آریتمی که معمولا فیبریلاسیون دهلیزی ثانویه به کشش دیواره دهلیز چپ است ایجاد می‌شود.
گزارش‌های متعددی خطرات برای مادران باردار مبتلا به تنگی میترال را مشخص کرده‌اند. نتایج مربوط به زنان مبتلا به تنگی خفیف میترال چندان نامطلوب نمی‌باشد، ولی در زنان مبتلا به تنگی متوسط تا شدید میترال که میزان بالایی از موربیدیته (مانند ادم ریوی، آریتمی، نیاز به شروع یا افزایش داروهای قلبی و نیاز به بستری در بیمارستان) را نشان می‌دهند، این طور نیست. پیش‌بینی‌کننده‌های نتایج غیرمطلوب مربوط به مادران شامل شدت تنگی میترال (سطح دریچه کمتر از cm2 5/1) و طبقه‌بندی کارکرد انجمن سلامت نیویورک (2) (NYHA) است (کادر 1). خطر پیش از بارداری مرگومیر مادر در صورت وجود تنگی شدید میترال 5%-1% نقل شده است و با طبقه‌بندی کارکردی NYHA نیز مرتبط است. اطلاعاتی درباره اثرات درازمدت بارداری بر کارکرد قلب مادر مبتلا به تنگی میترال در دسترس نیست.تنگی آئورت
در زنان جوان تنگی آئورت به طور معمول مادرزادی است، توانایی محدود بطن چپ برای افزایش برون‌ده قلبی باعث یک افزایش غیرطبیعی در فشارهای پرشدگی و سیستولیک بطن چپ می‌شودکه خود به هیپرتروفی جبرانی بطن چپ منجر می‌گردد. در بارداری، افزایش حجم ضربه‌ای و کاهش مقاومت سیستمیک عروقی به افزایش گرادیان در سطح دریچه آئورت منتهی می‌شود. پیامدهای بالینی افزایش گرادیان آئورت به درجه هیپرتروفی موجود از قبل و کارکرد سیستولیک بطن چپ بستگی دارد. هنگامی که تغییرات جبرانی در بطن چپ جهت برآوردن تقاضاهای تحمیل شده توسط نیاز به افزایش برون‌ده قلبی در اواخر بارداری، ناکافی باشد نشانه‌ها پیشرفت می‌کنند.
تنگی آئورت متوسط تا شدید (مساحت دریچه کمتر از
cm2 5/1 به طور قابل ملاحظه‌ای نتایج بارداری را تحت تاثیر قرار می‌دهد. مطالعات دهه 70 میلادی بروز بالایی (4/17%) از مرگومیر مادری را نشان می‌دهند. مطالعات اخیر هیچ مرگ نوزادی و مادری را گزارش نمی‌کنند؛ با این حال، تنگی آئورت متوسط تا شدید با شیوع قابل ملاحظه‌ای از موربیدیته مادری شامل نارسایی قلبی، آریتمی و سنکوپ همراه است. به‌نظر می‌رسد بارداری اثر درازمدت روی روند بالینی تنگی آئورت داشته باشد که در یک دوره پیگیری سه ساله با میزان 31% نیاز به جراحی قلب همراه بوده است.نارسایی میترال و آئورت
بارداری معمولا در زنان با نارسایی مزمن دریچهای سمت چپ که دچار اختلال کارکرد بطن چپ نیستند به‌خوبی تحمل می‌شود. این تحمل بر اثر کاهش مقاومت سیستمیک عروقی و کاهش پس‌بار بطن چپ است. نشانه‌ها ممکن است در زنان مبتلا به ضایعات شدید، به‌خصوص در حین زایمان و ابتدای دوره نفاسی بروز کند و تنگی نفس هنگام فعالیت، ارتوپنه و تنگی نفس شبانه ناگهانی را شامل می شود.
آیا بیماری دریچهای، بارداری را تحت تاثیر قرار می‌دهد؟
وجود تنگی ثابت ناشی از ضایعات تنگ‌کننده در سمت چپ قلب اجازه نمی دهد برون‌ده قلبی به میزان لازم افزایش یابد و باعث محدودیت خونرسانی جفتی–رحمی و رشد جنین شود. هنگامی که عدم جبران قلبی روی بیماری اضافه می‌شود ممکن است این عدم جبران قلبی ناشی از ادم ریه باشد که به هیپوکسمی منجر می‌شود یا یک آریتمی که به‌صورت حاد یک برون‌ده قلبی نسبتا پایین را به میزان بیشتری کاهش می‌دهد.تنگی میترال
تنگی میترال متوسط تا شدید یک اثر واضح روی نتایج مربوط به جنین دارد. یک مطالعه شاهد–موردی با مقایسه زنانی که تنگی میترال داشتند با گروه شاهد خوب جور شده، افزایش بروز در زایمان زودرس (28% در تنگی متوسط در مقابل 6% در گروه شاهد، 44% در تنگی شدید در مقابل 11% در گروه شاهد) و محدودیت رشد داخل رحمی (27% در تنگی متوسط در مقابل 0% در گروه شاهد و 33% در تنگی شدید در مقابل 0% در گروه شاهد) را نشان داد. به طور کلی، وزن هنگام تولد نیز در گروه تنگی میترال به طور قابل ملاحظه‌ای کاهش پیدا کرد (3427 گرم در گروه شاهد در مقابل 2706 گرم در گروه با تنگی متوسط میترال [02/0=P] و 3332 گرم در مقابل 2558 گرم [05/0 =P] در گروه مبتلا به تنگی شدید میترال). مرگ و میر جنینی در زنان مبتلا به تنگی میترال افزایش می‌یابد و به ظرفیت کارکردی مادر وابسته است و مرگومیر جنینی با میزان 30% در بیماری کلاسIV براساسNYHA در مادر گزارش شده است.تنگی آئورت
تنگی آئورت شدید با میزان بروز بالاتر زایمان زودرس (44%)، محدودیت رشد داخل رحمی (22%) و وزن هنگام تولد کمتر (2650 گرم در مقابل 3391 گرم) در مقایسه با گروه کنترل جور شده، همراه است. در یک سری از مطالعات اخیر، بیماری‌های ناشی از پرفشاری‌خون، به میزان کمی بیش از جمعیت عادی گزارش شده است (3/11% در مقابل 8%). نویسندگان این فرضیه را مطرح می‌کنند که این امر به علت کاهش برون‌ده قلب به وقوع می پیوندد و به بازآرایی غیرطبیعی بستر عروقی و کاهش خونرسانی جفتی منجر می‌شود.نحوه رویکرد به بارداری در بیماران
قبل از بارداری
بهترین زمان درمان زنان با بیماری دریچهای قلب، پیش از بارداری است. در زنان مبتلا به ضایعات مادرزادی این روند باید در حین نوجوانی همراه با بحث‌هایی درباره برنامه‌ریزی برای خانواده، جلوگیری از بارداری و بارداری آغاز شود.
زنان مبتلا به بیماری دریچهای قلب که در فکر بارداری هستند باید در یک کلینیک چند منظوره (که دارای متخصص زنان، متخصص قلب، متخصص بی‌هوشی و ماما باشد) ارزیابی شوند.
یک ارزیابی کامل قلبی باید انجام شود. گرفتن شرح حال باید بر ظرفیت فعالیت بیماران و وقایع قلبی گذشته متمرکز شود. اکوکاردیوگرافی باید وضعیت همودینامیک شامل سطح دریچه و فشارهای ریوی را ارزیابی کند. در بیماران مبتلا به نقص کارکردی، یک تست ورزش با حداکثر جذب اکسیژن، طبقه‌بندی خطر بارداری را تکمیل می‌کند (کادر 2). این خطر‌ها باید با زن و خانواده او مورد بررسی و بحث قرار گیرد.
ترمیم یا تعویض دریچه قبل از بارداری در زنان مبتلا به تنگی شدید میترال (مساحت دریچه کمتر از cm2 1) توصیه می‌شود. این توصیه در تنگی علامت‌دار آئورت و نارسایی علامت‌دار نیز باید قبل از بارداری انجام شود. هرگونه دارویی که منع مطلق مصرف در بارداری دارد (مانند مهارکننده‌های آنزیم مبدل آنژیوتانسین، مسدودکننده‌‌های گیرنده آنژیوتانسین، آمیودارون و نیتروپروساید سدیم) باید به‌منظور جلوگیری از هرگونه عوارض نامطلوب روی جنین، تغییر داده شود.در حین بارداری
از آن جا که بیماری دریچهای قلب ممکن است برای اولین بار در بارداری خود را نشان دهد، پزشکان باید هوشیار باشند. یک سوفلِ ناشی از جریان طبیعی خون در بارداری عموما نرم (درجه 1 یا 2)، واقع در ناحیه ریوی، همراه با یک صدای قلبی طبیعی اول و دوم و بدون همراهی با سوفل دیاستولی است (جدول 1). همیشه در ذهن خود امکان بیماری دریچهای قلب را به‌خصوص در زنان کشورهای در حال توسعه در نظر داشته باشید. بررسی بیشتر با اکوکاردیوگرافی در زنانی که سابقه تنگی‌نفس در حال استراحت یا پیشرونده، هرگونه علایمی از نارسایی قلبی، سوفل سیستولیِ درجه 3 یا بالاتر یا هرگونه سوفل دیاستولی دارند، باید انجام شود.
در حین بارداری، زنان مبتلا به بیماری دریچهای قلب به بررسی‌های منظم توسط یک گروه از متخصصین، نیاز دارند. تناوب ویزیت‌های قبل از زایمان بر پایه نوع و شدت ضایعه دریچهای و روند بالینی تعیین می‌شود. به‌طور کلی، ویزیت‌های قبل از زایمان از ابتدای بارداری تا 28 هفتگی در زنان مبتلا به بیماری خفیف هر ماه و در زنان مبتلا به بیماری شدید و متوسط هر 2 هفته و بعد از 28 هفتگی تا هنگام تولد هر هفته باید انجام شود. این امر شرایطی را فراهم می‌کند که هرگونه بدترشدن وضعیت قلبی مادر کشف شده، در صورت نیاز مداخله مناسب انجام شود. زنانی که ویزیت خاصی را از دست می‌دهند باید فورا با آنها تماس گرفته شده، پیگیری شوند.
عملکرد قلبی به سادگی می‌تواند بدتر شود: به علت افزایش کار قلب ناشی از بارداری یا در نتیجه یک آریتمی، کم‌خونی یا عفونت. مداخلاتی چون استراحت مطلق یا اجتناب از خوابیدن به پشت مفید هستند. هدف درمان طبی کاهش ضربان قلب و بهبود شرایط کار قلب است. داروهای قلبی که معمولا استفاده می‌شوند و در بارداری نسبتا ایمن هستند بتابلاکرها، هیدرالازین، دیورتیک‌ها و دیگوکسین هستند. آریتمی دهلیزی به درمان سریع، از جمله کاردیوورژن (cardioversion) نیاز دارد. به طور جایگزین بتابلاکرها و دیگوکسین می‌توانند جهت کنترل ضربان قلب به کار روند. پیشگیری از انعقاد خون به وسیله هپارین تفکیک نشده در هنگام استراحت مطلق و در حضور آریتمی دهلیزی به‌خصوص هنگامی که دهلیز چپ متسع است، اندیکاسیون دارد.
بیمارانی که با وجود درمان داروییِ کافی، علامت‌دار باقی می‌مانند ممکن است به ترمیم یا تعویض دریچه معیوب نیاز پیدا کنند، به‌خصوص اگر نارس بودن کودک با کاهش احتمال زایمان کودکی سالم همراه باشد . ترمیم دریچه میترال از طریق بالون روش درمانی انتخابی در تنگی میترال به شمار می‌آید. نتایج گزارش شده با مطالعات متعدد بسیار رضایت‌بخش و همراه با عوارض کم برای مادر و جنین بوده است. موارد عوارض مادری بسیار کم هستند ولی شامل تامپوناد قلبی، از دست دادن خون زیاد (حین زایمان)، فیبریلاسیون دهلیزی گذرا، بدترشدن نارسایی میترال، آمبولی سیستمیک، انقباضات رحمی و زایمان بوده است. اخیرا، نتایج مطلوب درازمدت هم برای مادر و هم برای فرزند گزارش شده است. در تنگی علامت‌دار آئورت، ترمیم دریچه آئورت با بالون به عنوان یک درمان تسکینی که اجازه می‌دهد تعویض دریچه تا بعد از تولد فرزند به تاخیر بیفتد، مفید بوده است.
در ابتدای بارداری زنان باید در مورد نشانه‌های قویا نگران‌کننده مورد مشاوره قرار بگیرند و به آنها توصیه شود که در صورت مشاهده این نشانه‌ها به بخش زایمان مراجعه کنند. باید به آنها اطلاعات کافی در مورد انتخاب‌های درمانی در طی مراقبت ارائه شود و آنها را در تصمیم‌گیری شرکت داد. در حین زایمان
زایمان، باری اضافه بر دوش سیستم قلبی–عروقی مادر می‌گذارد. زمان‌بندی و روش زایمان باید به دقت توسط گروه متخصصین برنامه‌ریزی شود. زایمان واژینال با بی‌حسی اپی‌دورال روش ارجح زایمان است مگر این که سزارین از نظر متخصص زنان و زایمان اندیکاسیون داشته باشد. پایش تهاجمی ممکن است در زنان علامت‌دار و آنهایی که بیماری شدید دارند مورد نیاز باشد. طول مرحله دوم زایمان باید به وسیله کمک به زایمان به‌منظور اجتناب از وارد آمدن فشار زیاد به مادر، کوتاه شود. درمان آنتی‌بیوتیکی به عنوان پروفیلاکسی باید برای تمام ضایعات دریچهای بدون درنظر گرفتن نوع زایمان، انجام شود (کادر 3). در خلال مرحله سوم، یک دوز یکباره اکسی توسین می‌تواند به کاهش فشارخون منجر شود و در نتیجه باید به طور آهسته به صورت انفوزیون داده شود. در حین سزارین یک بخیه فشاری پروفیلاکتیک نیز می‌تواند به‌منظور جلوگیری و کاهش احتمال خونریزی پس از زایمان انجام شود.
بلافاصله بعد از زایمان، بازگشت وریدی به قلب افزایش می‌یابد که ممکن است سبب تسریع ادم ریه شود. در نتیجه، پایش همودینامیک باید برای 24-12 ساعت بعد از زایمان ادامه یابد. مادر هنگامی باید از بیمارستان مرخص شود که از نظر بالینی وضعیت پایداری داشته باشد.پیگیری
زنان باید 6 هفته پس از زایمان توسط گروه متخصصان ویزیت شوند. این ویزیت شامل ارزیابی کامل قلبی وکنترل مراقبت‌های پس از زایمان است. لازم است توصیه‌های مناسب برای جلوگیری از بارداری ارایه شود و پیگیری توسط یک متخصص قلب ترتیب داده شود.نتیجه‌گیری
بیماری دریچهای قلب، به‌خصوص در زنان کشورهای درحال توسعه ممکن است خود را اولین بار طی بارداری نشان دهد. به طور کلی، خطر حین بارداری به ضایعه دریچه، شدت آن و ظرفیت کارکردی قلب مادر قبل از بارداری بستگی دارد. زنان مبتلا به بیماری دریچهای به پیگیری در حین بارداری، زایمان و بعد از زایمان نیاز دارند تا هرگونه بدترشدن وضعیت قلبی آنها سریعا کشف و در یک زمان‌بندی مناسب درمان شود.کادر 1. طبقه‌بندی انجمن سلامت نیویورک
کلاسI: بیماران بدون محدودیت در انجام فعالیت و بدون علامت در حین فعالیت‌های عادی
کلاسII: بیماران با محدودیت‌های ناچیز و خفیف در انجام فعالیت که در هنگام استراحت یا فعالیت سبک بی‌علامت هستند.
کلاسIII: بیماران با محدودیت واضح هنگام فعالیت که فقط هنگام استراحت علامت ندارند.
کلاسIV: بیمارانی که باید در استراحت مطلق یا محدود به تخت خواب یا صندلی (حالت نشسته) باشند و هرگونه فعالیت فیزیکی باعث ناراحتی آنها شده و نشانه‌ها در هنگام استراحت روی می‌دهند.جدول 1. یافته‌های قلبی در حاملگی که
بررسی بیشتر را الزامی می‌کند
علایم بیمار
درد قفسه صدری
تنگی تنفس در حالت استراحت
تنگی تنفس حمله‌ای شبانه
آریتمی پایدار
نشانه‌ها
نارسایی قلبی
درجه 3 یا بالاتر سوفل سیستولیک
سوفل دیاستولیکادر2. توصیه‌های برای ارزیابی و درمان زنان
ارزیابی کامل توسط گروه متخصصان
شرح حال
معاینه
الکتروکاردیوگرافی با 12 اشتقاق
ارزیابی اکوکاردیوگرافی کارکرد بطن و دریچه و فشار ریوی
تست ورزش با مصرف اکسیژن
تبادل نظر با بیمار و خانواده وی در مورد پیش‌بینی خطر برای جنین و مادر
جلوگیری موثر از بارداری تا زمانی که فرد تمایلی به بارداری نداشته باشد
درنظر گرفتن ترمیم یا تعویض دریچه
تنظیم داروها جهت پیشگیری از اثرات نامطلوب روی جنین گزارش مورد
یک زن 33 ساله ایرانی به یک گروه متخصصین شامل متخصص زنان و زایمان و قلب در هفته 28 بارداری ارجاع داده شد. او سابقه تنگی روماتیسمی شدیدِ دریچه میترال داشت. این چهارمین بارداری او بود و بقیه فرزندان او (که 3 تا بودند) همه بموقع و به‌روش سزارین به دنیا آمده بودند. در خلال بارداری اخیر او 2 بار دچار ادم ریوی شده است که با استراحت مطلق، دیورتیک‌ها و یک بلاکر درمان شده است. از آنجا که نشانه‌های او علی‌رغم درمان طبی پایدار مانده بود، ترمیم دریچه میترال در 32 هفتگی حاملگی برای او انجام شد. این فرآیند بدون عوارض بود و سطح متوسطِ دریچه میترال را از cm2 8/0 به cm2 6/2 افزایش داد. 4 ساعت بعد از عمل جراحی، زایمان زودرس تشخیص داده شد و یک نوزاد پسر با وزن 2345 گرم با سزارین اورژانس به دنیا آمد. این عمل تحت بی‌هوشی عمومی و با پایش تهاجمی قلب انجام شد. خونریزی تخمین زده شده 650 میلی‌لیتر بود که جهت جلوگیری از فقدان بیشترِ خون یک بخیه فشاری پروفیلاکتیک انجام شد. بیمار تقاضای عقیم شدن کرده بود که در طی سزارین صورت گرفت. دوره زمانی بعد از عمل بدون عارضه بود و بیمار 9 روز بعد از زایمان از بیمارستان مرخص گردید.کادر 3. پروفیلاکسی آنتی‌بیوتیکی توصیه شده حین زایمان برای زنان مبتلا به بیماری دریچهای قلب
عدم آلرژی به پنی‌سیلین
آمپی‌سیلین 2 گرم داخل عضلانی یا داخل وریدی + جنتامایسین mg/kg 5/1 داخل وریدی 30 دقیقه قبل از زایمان.
آمپی‌سیلین 1گرم داخل وریدی یا آموکسی‌سیلین 1 گرم خوراکی 6 ساعت پس از زایمان
در صورت آلرژی و حساسیت به پنی‌سیلین
ونکومایسین 1 گرم داخل وریدی در طی 2 ساعت + جنتامایسین mg/kg 5/1 داخل وریدی 30 دقیقه قبل از زایمان.
بیماری دریچهای ممکن است برای اولین بار در بارداری خود را نشان دهد، یعنی هنگامی که افزایش تقاضا روی قلب به عدم جبران و نارسایی قلبی منجر می‌شود. با این حال، تشخیص همیشه آسان نیست زیرا علایم بارداری (خستگی، تنگی نفس و تپش قلب) می‌توانند نشانه‌های بیماریِ در حال پیشرفت را پنهان کنند. علاوه بر این کاهش کلی تب روماتیسمی به این مساله منجر شده است که بیماری دریچهای اکنون نادر باشد و پزشکان–به خصوص پزشکان عمومی و متخصصان زنان که این بیماران به آنها مراجعه می‌کنند–آگاهی و آشنایی کمتری با این حالت داشته باشند. گزارش بیمار ذکر شده در کادر گزارش مورد مقاله پیچیدگی‌های درمان مادران دچار بیماری دریچهای قلب را روشن‌تر می‌سازد. آیا بارداری بیماری دریچهای قلب را تحت تاثیر قرار می‌دهد؟
تغییراتی که در بارداری رخ می‌دهد باعث افزایش فعالیت قلب در زنان مبتلا به بیماری دریچهای می‌شود. تا هفته هشتم بارداری، مقاومت سیستمیک عروق که به حدود
70%-30? مقادیر قبل از بارداری می‌رسد، افزایش 50%-30% در برون‌ده قلبی را سبب می شود. همچنین افزایش 20-10 ضربه در دقیقه در ضربان قلب و یک افزایش 50%-30% در حجم خون را نیز مشاهده می‌کنیم. مقاومت سیستمیک عروق تا 70%-30% قبل از بارداری کاهش می‌یابد. زایمان، به‌خصوص مرحله دوم آن، همراه با افزایش بیشتر برون ده قلبی است. درد با القای پاسخ سمپاتیک به افزایش ضربان قلب منجر می‌شود. حجم ضربه‌ای بر اثر انتقال خونِ خودی(autotransfusion) درحین انقباضات تشدید می‌گردد. بعد از زایمان، بازگشت خون رحمی به گردش خون سیستمیک بدن باعث افزایش بیشتر برون‌ده قلبی می‌شود. حجم ضربه‌ای، ضربان قلب و برون‌ده قلب به مدت 24 ساعت بعد از زایمان بالا می‌مانند و تغییر سریع وضعیت حجم داخل عروقی در 2 هفته اول بعد از زایمان به حالت پیش از بارداری باز می گردد.تنگی میترال
در تنگی دریچه میترال، افزایش برون‌ده قلبی با مقدار خونی که قادر به عبور از دریچه تنگ در حین دیاستول است محدود می‌شود. افزایش ضربان قلب مادر که بر اثر بارداری ایجاد شده، دیاستول را کوتاه کرده، پرشدگی بطن چپ را کاهش می‌دهد. در برخی بیماران، این مساله به کاهش برون‌ده قلب، افزایش فشار دهلیز چپ و نارسایی قلبی آشکار منجر می‌شود. در حدود 40% زنانِ مبتلا به تنگی میترال در حین بارداری اندازه‌ای از کاهش کارکرد قلب را تجربه می‌کنند که باعث ظهور برخی علائم می شود. عموما، همچنان که زمان بیشتری از بارداری می‌گذرد، بیماران به تنگی نفس همراه با خستگی دچار می‌شوند که در سه ماهه دوم به سمت ارتوپنه و تنگی نفس شبانه ناگهانی(1) می‌رود. اغلب، وخیم‌‌تر شدن بیماری حاد است به طور تیپیک بر اثر یک آریتمی که معمولا فیبریلاسیون دهلیزی ثانویه به کشش دیواره دهلیز چپ است ایجاد می‌شود.
گزارش‌های متعددی خطرات برای مادران باردار مبتلا به تنگی میترال را مشخص کرده‌اند. نتایج مربوط به زنان مبتلا به تنگی خفیف میترال چندان نامطلوب نمی‌باشد، ولی در زنان مبتلا به تنگی متوسط تا شدید میترال که میزان بالایی از موربیدیته (مانند ادم ریوی، آریتمی، نیاز به شروع یا افزایش داروهای قلبی و نیاز به بستری در بیمارستان) را نشان می‌دهند، این طور نیست. پیش‌بینی‌کننده‌های نتایج غیرمطلوب مربوط به مادران شامل شدت تنگی میترال (سطح دریچه کمتر از cm2 5/1) و طبقه‌بندی کارکرد انجمن سلامت نیویورک (2) (NYHA) است (کادر 1). خطر پیش از بارداری مرگومیر مادر در صورت وجود تنگی شدید میترال 5%-1% نقل شده است و با طبقه‌بندی کارکردی NYHA نیز مرتبط است. اطلاعاتی درباره اثرات درازمدت بارداری بر کارکرد قلب مادر مبتلا به تنگی میترال در دسترس نیست.تنگی آئورت
در زنان جوان تنگی آئورت به طور معمول مادرزادی است، توانایی محدود بطن چپ برای افزایش برون‌ده قلبی باعث یک افزایش غیرطبیعی در فشارهای پرشدگی و سیستولیک بطن چپ می‌شودکه خود به هیپرتروفی جبرانی بطن چپ منجر می‌گردد. در بارداری، افزایش حجم ضربه‌ای و کاهش مقاومت سیستمیک عروقی به افزایش گرادیان در سطح دریچه آئورت منتهی می‌شود. پیامدهای بالینی افزایش گرادیان آئورت به درجه هیپرتروفی موجود از قبل و کارکرد سیستولیک بطن چپ بستگی دارد. هنگامی که تغییرات جبرانی در بطن چپ جهت برآوردن تقاضاهای تحمیل شده توسط نیاز به افزایش برون‌ده قلبی در اواخر بارداری، ناکافی باشد نشانه‌ها پیشرفت می‌کنند.
تنگی آئورت متوسط تا شدید (مساحت دریچه کمتر از
cm2 5/1 به طور قابل ملاحظه‌ای نتایج بارداری را تحت تاثیر قرار می‌دهد. مطالعات دهه 70 میلادی بروز بالایی (4/17%) از مرگومیر مادری را نشان می‌دهند. مطالعات اخیر هیچ مرگ نوزادی و مادری را گزارش نمی‌کنند؛ با این حال، تنگی آئورت متوسط تا شدید با شیوع قابل ملاحظه‌ای از موربیدیته مادری شامل نارسایی قلبی، آریتمی و سنکوپ همراه است. به‌نظر می‌رسد بارداری اثر درازمدت روی روند بالینی تنگی آئورت داشته باشد که در یک دوره پیگیری سه ساله با میزان 31% نیاز به جراحی قلب همراه بوده است.نارسایی میترال و آئورت
بارداری معمولا در زنان با نارسایی مزمن دریچهای سمت چپ که دچار اختلال کارکرد بطن چپ نیستند به‌خوبی تحمل می‌شود. این تحمل بر اثر کاهش مقاومت سیستمیک عروقی و کاهش پس‌بار بطن چپ است. نشانه‌ها ممکن است در زنان مبتلا به ضایعات شدید، به‌خصوص در حین زایمان و ابتدای دوره نفاسی بروز کند و تنگی نفس هنگام فعالیت، ارتوپنه و تنگی نفس شبانه ناگهانی را شامل می شود.
آیا بیماری دریچهای، بارداری را تحت تاثیر قرار می‌دهد؟
وجود تنگی ثابت ناشی از ضایعات تنگ‌کننده در سمت چپ قلب اجازه نمی دهد برون‌ده قلبی به میزان لازم افزایش یابد و باعث محدودیت خونرسانی جفتی–رحمی و رشد جنین شود. هنگامی که عدم جبران قلبی روی بیماری اضافه می‌شود ممکن است این عدم جبران قلبی ناشی از ادم ریه باشد که به هیپوکسمی منجر می‌شود یا یک آریتمی که به‌صورت حاد یک برون‌ده قلبی نسبتا پایین را به میزان بیشتری کاهش می‌دهد.تنگی میترال
تنگی میترال متوسط تا شدید یک اثر واضح روی نتایج مربوط به جنین دارد. یک مطالعه شاهد–موردی با مقایسه زنانی که تنگی میترال داشتند با گروه شاهد خوب جور شده، افزایش بروز در زایمان زودرس (28% در تنگی متوسط در مقابل 6% در گروه شاهد، 44% در تنگی شدید در مقابل 11% در گروه شاهد) و محدودیت رشد داخل رحمی (27% در تنگی متوسط در مقابل 0% در گروه شاهد و 33% در تنگی شدید در مقابل 0% در گروه شاهد) را نشان داد. به طور کلی، وزن هنگام تولد نیز در گروه تنگی میترال به طور قابل ملاحظه‌ای کاهش پیدا کرد (3427 گرم در گروه شاهد در مقابل 2706 گرم در گروه با تنگی متوسط میترال [02/0=P] و 3332 گرم در مقابل 2558 گرم [05/0 =P] در گروه مبتلا به تنگی شدید میترال). مرگ و میر جنینی در زنان مبتلا به تنگی میترال افزایش می‌یابد و به ظرفیت کارکردی مادر وابسته است و مرگومیر جنینی با میزان 30% در بیماری کلاسIV براساسNYHA در مادر گزارش شده است.تنگی آئورت
تنگی آئورت شدید با میزان بروز بالاتر زایمان زودرس (44%)، محدودیت رشد داخل رحمی (22%) و وزن هنگام تولد کمتر (2650 گرم در مقابل 3391 گرم) در مقایسه با گروه کنترل جور شده، همراه است. در یک سری از مطالعات اخیر، بیماری‌های ناشی از پرفشاری‌خون، به میزان کمی بیش از جمعیت عادی گزارش شده است (3/11% در مقابل 8%). نویسندگان این فرضیه را مطرح می‌کنند که این امر به علت کاهش برون‌ده قلب به وقوع می پیوندد و به بازآرایی غیرطبیعی بستر عروقی و کاهش خونرسانی جفتی منجر می‌شود.نحوه رویکرد به بارداری در بیماران
قبل از بارداری
بهترین زمان درمان زنان با بیماری دریچهای قلب، پیش از بارداری است. در زنان مبتلا به ضایعات مادرزادی این روند باید در حین نوجوانی همراه با بحث‌هایی درباره برنامه‌ریزی برای خانواده، جلوگیری از بارداری و بارداری آغاز شود.
زنان مبتلا به بیماری دریچهای قلب که در فکر بارداری هستند باید در یک کلینیک چند منظوره (که دارای متخصص زنان، متخصص قلب، متخصص بی‌هوشی و ماما باشد) ارزیابی شوند.
یک ارزیابی کامل قلبی باید انجام شود. گرفتن شرح حال باید بر ظرفیت فعالیت بیماران و وقایع قلبی گذشته متمرکز شود. اکوکاردیوگرافی باید وضعیت همودینامیک شامل سطح دریچه و فشارهای ریوی را ارزیابی کند. در بیماران مبتلا به نقص کارکردی، یک تست ورزش با حداکثر جذب اکسیژن، طبقه‌بندی خطر بارداری را تکمیل می‌کند (کادر 2). این خطر‌ها باید با زن و خانواده او مورد بررسی و بحث قرار گیرد.
ترمیم یا تعویض دریچه قبل از بارداری در زنان مبتلا به تنگی شدید میترال (مساحت دریچه کمتر از cm2 1) توصیه می‌شود. این توصیه در تنگی علامت‌دار آئورت و نارسایی علامت‌دار نیز باید قبل از بارداری انجام شود. هرگونه دارویی که منع مطلق مصرف در بارداری دارد (مانند مهارکننده‌های آنزیم مبدل آنژیوتانسین، مسدودکننده‌‌های گیرنده آنژیوتانسین، آمیودارون و نیتروپروساید سدیم) باید به‌منظور جلوگیری از هرگونه عوارض نامطلوب روی جنین، تغییر داده شود.در حین بارداری
از آن جا که بیماری دریچهای قلب ممکن است برای اولین بار در بارداری خود را نشان دهد، پزشکان باید هوشیار باشند. یک سوفلِ ناشی از جریان طبیعی خون در بارداری عموما نرم (درجه 1 یا 2)، واقع در ناحیه ریوی، همراه با یک صدای قلبی طبیعی اول و دوم و بدون همراهی با سوفل دیاستولی است (جدول 1). همیشه در ذهن خود امکان بیماری دریچهای قلب را به‌خصوص در زنان کشورهای در حال توسعه در نظر داشته باشید. بررسی بیشتر با اکوکاردیوگرافی در زنانی که سابقه تنگی‌نفس در حال استراحت یا پیشرونده، هرگونه علایمی از نارسایی قلبی، سوفل سیستولیِ درجه 3 یا بالاتر یا هرگونه سوفل دیاستولی دارند، باید انجام شود.
در حین بارداری، زنان مبتلا به بیماری دریچهای قلب به بررسی‌های منظم توسط یک گروه از متخصصین، نیاز دارند. تناوب ویزیت‌های قبل از زایمان بر پایه نوع و شدت ضایعه دریچهای و روند بالینی تعیین می‌شود. به‌طور کلی، ویزیت‌های قبل از زایمان از ابتدای بارداری تا 28 هفتگی در زنان مبتلا به بیماری خفیف هر ماه و در زنان مبتلا به بیماری شدید و متوسط هر 2 هفته و بعد از 28 هفتگی تا هنگام تولد هر هفته باید انجام شود. این امر شرایطی را فراهم می‌کند که هرگونه بدترشدن وضعیت قلبی مادر کشف شده، در صورت نیاز مداخله مناسب انجام شود. زنانی که ویزیت خاصی را از دست می‌دهند باید فورا با آنها تماس گرفته شده، پیگیری شوند.
عملکرد قلبی به سادگی می‌تواند بدتر شود: به علت افزایش کار قلب ناشی از بارداری یا در نتیجه یک آریتمی، کم‌خونی یا عفونت. مداخلاتی چون استراحت مطلق یا اجتناب از خوابیدن به پشت مفید هستند. هدف درمان طبی کاهش ضربان قلب و بهبود شرایط کار قلب است. داروهای قلبی که معمولا استفاده می‌شوند و در بارداری نسبتا ایمن هستند بتابلاکرها، هیدرالازین، دیورتیک‌ها و دیگوکسین هستند. آریتمی دهلیزی به درمان سریع، از جمله کاردیوورژن (cardioversion) نیاز دارد. به طور جایگزین بتابلاکرها و دیگوکسین می‌توانند جهت کنترل ضربان قلب به کار روند. پیشگیری از انعقاد خون به وسیله هپارین تفکیک نشده در هنگام استراحت مطلق و در حضور آریتمی دهلیزی به‌خصوص هنگامی که دهلیز چپ متسع است، اندیکاسیون دارد.
بیمارانی که با وجود درمان داروییِ کافی، علامت‌دار باقی می‌مانند ممکن است به ترمیم یا تعویض دریچه معیوب نیاز پیدا کنند، به‌خصوص اگر نارس بودن کودک با کاهش احتمال زایمان کودکی سالم همراه باشد . ترمیم دریچه میترال از طریق بالون روش درمانی انتخابی در تنگی میترال به شمار می‌آید. نتایج گزارش شده با مطالعات متعدد بسیار رضایت‌بخش و همراه با عوارض کم برای مادر و جنین بوده است. موارد عوارض مادری بسیار کم هستند ولی شامل تامپوناد قلبی، از دست دادن خون زیاد (حین زایمان)، فیبریلاسیون دهلیزی گذرا، بدترشدن نارسایی میترال، آمبولی سیستمیک، انقباضات رحمی و زایمان بوده است. اخیرا، نتایج مطلوب درازمدت هم برای مادر و هم برای فرزند گزارش شده است. در تنگی علامت‌دار آئورت، ترمیم دریچه آئورت با بالون به عنوان یک درمان تسکینی که اجازه می‌دهد تعویض دریچه تا بعد از تولد فرزند به تاخیر بیفتد، مفید بوده است.
در ابتدای بارداری زنان باید در مورد نشانه‌های قویا نگران‌کننده مورد مشاوره قرار بگیرند و به آنها توصیه شود که در صورت مشاهده این نشانه‌ها به بخش زایمان مراجعه کنند. باید به آنها اطلاعات کافی در مورد انتخاب‌های درمانی در طی مراقبت ارائه شود و آنها را در تصمیم‌گیری شرکت داد. در حین زایمان
زایمان، باری اضافه بر دوش سیستم قلبی–عروقی مادر می‌گذارد. زمان‌بندی و روش زایمان باید به دقت توسط گروه متخصصین برنامه‌ریزی شود. زایمان واژینال با بی‌حسی اپی‌دورال روش ارجح زایمان است مگر این که سزارین از نظر متخصص زنان و زایمان اندیکاسیون داشته باشد. پایش تهاجمی ممکن است در زنان علامت‌دار و آنهایی که بیماری شدید دارند مورد نیاز باشد. طول مرحله دوم زایمان باید به وسیله کمک به زایمان به‌منظور اجتناب از وارد آمدن فشار زیاد به مادر، کوتاه شود. درمان آنتی‌بیوتیکی به عنوان پروفیلاکسی باید برای تمام ضایعات دریچهای بدون درنظر گرفتن نوع زایمان، انجام شود (کادر 3). در خلال مرحله سوم، یک دوز یکباره اکسی توسین می‌تواند به کاهش فشارخون منجر شود و در نتیجه باید به طور آهسته به صورت انفوزیون داده شود. در حین سزارین یک بخیه فشاری پروفیلاکتیک نیز می‌تواند به‌منظور جلوگیری و کاهش احتمال خونریزی پس از زایمان انجام شود.
بلافاصله بعد از زایمان، بازگشت وریدی به قلب افزایش می‌یابد که ممکن است سبب تسریع ادم ریه شود. در نتیجه، پایش همودینامیک باید برای 24-12 ساعت بعد از زایمان ادامه یابد. مادر هنگامی باید از بیمارستان مرخص شود که از نظر بالینی وضعیت پایداری داشته باشد.پیگیری
زنان باید 6 هفته پس از زایمان توسط گروه متخصصان ویزیت شوند. این ویزیت شامل ارزیابی کامل قلبی وکنترل مراقبت‌های پس از زایمان است. لازم است توصیه‌های مناسب برای جلوگیری از بارداری ارایه شود و پیگیری توسط یک متخصص قلب ترتیب داده شود.نتیجه‌گیری
بیماری دریچهای قلب، به‌خصوص در زنان کشورهای درحال توسعه ممکن است خود را اولین بار طی بارداری نشان دهد. به طور کلی، خطر حین بارداری به ضایعه دریچه، شدت آن و ظرفیت کارکردی قلب مادر قبل از بارداری بستگی دارد. زنان مبتلا به بیماری دریچهای به پیگیری در حین بارداری، زایمان و بعد از زایمان نیاز دارند تا هرگونه بدترشدن وضعیت قلبی آنها سریعا کشف و در یک زمان‌بندی مناسب درمان شود.کادر 1. طبقه‌بندی انجمن سلامت نیویورک
کلاسI: بیماران بدون محدودیت در انجام فعالیت و بدون علامت در حین فعالیت‌های عادی
کلاسII: بیماران با محدودیت‌های ناچیز و خفیف در انجام فعالیت که در هنگام استراحت یا فعالیت سبک بی‌علامت هستند.
کلاسIII: بیماران با محدودیت واضح هنگام فعالیت که فقط هنگام استراحت علامت ندارند.
کلاسIV: بیمارانی که باید در استراحت مطلق یا محدود به تخت خواب یا صندلی (حالت نشسته) باشند و هرگونه فعالیت فیزیکی باعث ناراحتی آنها شده و نشانه‌ها در هنگام استراحت روی می‌دهند.جدول 1. یافته‌های قلبی در حاملگی که
بررسی بیشتر را الزامی می‌کند
علایم بیمار
درد قفسه صدری
تنگی تنفس در حالت استراحت
تنگی تنفس حمله‌ای شبانه
آریتمی پایدار
نشانه‌ها
نارسایی قلبی
درجه 3 یا بالاتر سوفل سیستولیک
سوفل دیاستولیکادر2. توصیه‌های برای ارزیابی و درمان زنان
ارزیابی کامل توسط گروه متخصصان
شرح حال
معاینه
الکتروکاردیوگرافی با 12 اشتقاق
ارزیابی اکوکاردیوگرافی کارکرد بطن و دریچه و فشار ریوی
تست ورزش با مصرف اکسیژن
تبادل نظر با بیمار و خانواده وی در مورد پیش‌بینی خطر برای جنین و مادر
جلوگیری موثر از بارداری تا زمانی که فرد تمایلی به بارداری نداشته باشد
درنظر گرفتن ترمیم یا تعویض دریچه
تنظیم داروها جهت پیشگیری از اثرات نامطلوب روی جنین گزارش مورد
یک زن 33 ساله ایرانی به یک گروه متخصصین شامل متخصص زنان و زایمان و قلب در هفته 28 بارداری ارجاع داده شد. او سابقه تنگی روماتیسمی شدیدِ دریچه میترال داشت. این چهارمین بارداری او بود و بقیه فرزندان او (که 3 تا بودند) همه بموقع و به‌روش سزارین به دنیا آمده بودند. در خلال بارداری اخیر او 2 بار دچار ادم ریوی شده است که با استراحت مطلق، دیورتیک‌ها و یک بلاکر درمان شده است. از آنجا که نشانه‌های او علی‌رغم درمان طبی پایدار مانده بود، ترمیم دریچه میترال در 32 هفتگی حاملگی برای او انجام شد. این فرآیند بدون عوارض بود و سطح متوسطِ دریچه میترال را از cm2 8/0 به cm2 6/2 افزایش داد. 4 ساعت بعد از عمل جراحی، زایمان زودرس تشخیص داده شد و یک نوزاد پسر با وزن 2345 گرم با سزارین اورژانس به دنیا آمد. این عمل تحت بی‌هوشی عمومی و با پایش تهاجمی قلب انجام شد. خونریزی تخمین زده شده 650 میلی‌لیتر بود که جهت جلوگیری از فقدان بیشترِ خون یک بخیه فشاری پروفیلاکتیک انجام شد. بیمار تقاضای عقیم شدن کرده بود که در طی سزارین صورت گرفت. دوره زمانی بعد از عمل بدون عارضه بود و بیمار 9 روز بعد از زایمان از بیمارستان مرخص گردید.کادر 3. پروفیلاکسی آنتی‌بیوتیکی توصیه شده حین زایمان برای زنان مبتلا به بیماری دریچهای قلب
عدم آلرژی به پنی‌سیلین
آمپی‌سیلین 2 گرم داخل عضلانی یا داخل وریدی + جنتامایسین mg/kg 5/1 داخل وریدی 30 دقیقه قبل از زایمان.
آمپی‌سیلین 1گرم داخل وریدی یا آموکسی‌سیلین 1 گرم خوراکی 6 ساعت پس از زایمان
در صورت آلرژی و حساسیت به پنی‌سیلین
ونکومایسین 1 گرم داخل وریدی در طی 2 ساعت + جنتامایسین mg/kg 5/1 داخل وریدی 30 دقیقه قبل از زایمان.
دانلود پکیج باورنکردنی زناشویی
معجزه آسا
باور نمی کنید یک سر بزنید
یک کلیک فاصله دارید
برای نمایش آواتار خود در این وبلاگ در سایت Gravatar.com ثبت نام کنید. (راهنما)
ایمیل شما بعد از ثبت نمایش داده نخواهد شد